王勇综述，崔正军审校

（1.巩义市人民医院烧伤整形河南巩义451200；2.郑州大学第一附属医院烧伤修复重建外科河南郑州450052）

·综述·

乳房下皱襞的研究进展及其在假体隆乳术中的应用

王勇1综述，崔正军2审校

（1.巩义市人民医院烧伤整形河南巩义451200；2.郑州大学第一附属医院烧伤修复重建外科河南郑州450052）

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乳房下皱襞微乳乳房下缘，是由Sir Ast ley Cooper在1845年最早提出的，经国内外专家的大量研究，发现了解乳房下皱襞的结构和形成原因对乳房整形手术的成功有着极其重要的作用，现将有关乳房下皱襞的研究和其在乳房整形手术中的应用综述如下。

1 乳房下皱襞的组织结构和形成

1.1 乳房下皱襞的组织结构：乳房下皱襞位于乳房下缘，在内侧第5、6根肋骨的间隙，乳房下皱襞到乳晕的平均距离在小乳房上一般为5.5～7cm，在大乳房上为7～9cm[1]。在美学上，乳房下皱襞是决定一个乳房是否漂亮的重要指征。乳房发育不全、乳腺病、乳房损伤等会影响乳房下皱襞的美观。从侧面看，乳房下皱襞的轮廓应该与乳胸角度相符，从正面看基本是半圆的弧形结构。乳房下皱襞的美观和乳房下垂分级是成反比例的。乳房的下皱襞没有特殊的组织学以及组织发生，它的形成主要依赖于乳房的发育以及自然生长，乳房下皱襞并没有特殊的结构，它的存在也只是因为包含了两个皮下层及一个潜筋膜层，它之所以存在也是因为浅筋膜的加深以及乳房前膜的互相分离。

1.2 乳房下皱襞的形成：有些学者不认为乳房下皱襞存在特殊的生理组织，另有一些学者则认为乳房下皱襞存在特殊的生理组织的，乳房韧带是存在的，两种观点互相争论是否存在着乳房韧带，所以现在学术界一般将这些学说分为乳房下皱襞韧带学说和浅筋膜学说两种。

1.2.1 乳房下皱襞韧带学说：持有该种观点的学者们认为，乳房下皱襞的形成原因主要是因为局部的韧带结构所导致。这是由国外的Mai l lard和Garey在 1987年发现并且提出的，他们发现在解剖的乳房案例中，从胸肌表面到乳房下皱襞之间存在一个新月形结构的韧带组织，他们将之命名为“前胸韧带”[2]，并同时认为由于这一新月形韧带的作用才导致了乳房下皱襞的形成，1995年，Brayati和Seckel也观察到了同样的组织，他们解释了此韧带的形成，解释为由腹直肌筋膜中部、腹外斜肌腱膜、外侧的前距肌筋膜聚集而形成的。并由此命名为“乳下皱襞韧带”。他们认为它是有韧带结构的，是异于乳房Cooper悬韧带的独立的纤维实体。是形成乳房下皱襞的原因。

1.2.2 关于乳房下皱襞无韧带结构的学说：这种观点的学者认为乳房下皱襞，并不含有韧带结构。根据Weibrecht对于韧带的定义，韧带是“人体的一部分白色、且有弹性的纤维并行聚集在一起形成的束状致密结构，其坚固、能够抵抗牵拉并连接两个或多个部位使保持正常使用。”[3]他曾经试图寻找人类身体里面的所有韧带结构，但他并没有在胸部和乳房中发现韧带组织。1991年，Garnier等通过人体解剖，运用放射学、超声波检测仪器，发现乳房下皱襞大多位于第6根肋骨处，在胸部浅筋膜和深筋膜之间发现了纤维组织，但却没有发现乳房下皱襞与浅筋膜之间的任何互动联系，他断言乳房下皱襞是不存在韧带结构的，并否认前些学者所提出来的学说[4]。乳房下皱襞是存在纤维带组织，但它是松散的，这并不是真正意义上的韧带结构，通过观察，此纤维的颜色强度以及密度与Copper韧带几乎是一样的，所以这些纤维结构都是属于乳房的筋膜系统的，是受年龄、乳房大小的不同、重量、脂肪含量不同等众多原因所改变的。

2 乳房下皱襞在乳房整形手术中的应用

2.1 乳房下皱襞作为乳房整形手术中的切口：对比乳晕、腋窝这两种切口方式有明显优点，经过腋窝的切口隐蔽，但是手术剥离路径过长，同时对于乳房腔隙内下方和外下方不容易剥离，手术完成后乳房形态不佳[5]。经过乳晕切口术，痕迹小，手术途径短，但是手术后剥离区域因为产生了伤口痕迹容易变硬，从而可能会影响到乳房的平整性。而经过乳房下皱襞的切口手术，位置隐蔽，手术途径短，最容易剥离乳房腔隙内下方后外下方，手术后乳房的形态最佳、手感最好。

2.2 乳房下皱襞与整形手术的剥离范围：乳房下皱襞的界限范围，上界第6肋骨上缘，下界第7根肋骨的上缘，内界胸骨缘，在整形手术中乳房下界的分离要以乳房下皱襞韧带的解剖结构为基础，如果剥离范围不够精确，术后很可能造成乳房假体位置的上移，乳头位置的偏下，使得整个乳房的外观不美观，使手术后患者不满意。同时也不可将剥离位置下移到第7、8根肋骨的水平，这样的剥离结果很容易造成假体沿着胸壁下滑最后形成的乳房下部阶梯的奇怪形状，因为乳房下皱襞带有阻止乳房整体下移的功能，可以起到固定乳房的作用[6]，剥离的范围过大会破坏到乳房下皱襞的韧带结构。为了防止手术后乳房的严重偏离，一定要在手术前将剥离位置设置精确，大约在乳房下皱襞以下1～1.5cm处。对轻微乳房下垂患者应该再往下稍微移动一点，扩大剥离的范围。因为乳房整形手术后乳房下皱襞会略微上移，所以，乳房下皱襞的切口位置要在乳房下皱襞外侧下约0.5cm。在切开皮肤，深入到胸大肌表层筋膜后，继而向上分离到乳腺下缘，这样皮肤切口和进入胸大肌的切口才会不在同一水平面上，进而手术后假体的重量不会直接作用于切口上面，手术后不会造成假体外露，且不会有很明显的伤痕。

2.3 乳房下皱襞在乳房重建术中的应用：乳房重建术后,两侧的乳房下皱襞很容易不对称,此时需要对乳房下皱襞进行必要的重建及调整,可以采用缝线固定法、真皮折叠皮瓣法、脱落细胞真皮基质等方法进行乳房下皱襞的重建。缝线固定法，采用以对侧的乳房下皱襞为基础制造金属导丝做的双层缝合［7］。内层使用吸收线连续缝合，把真皮、皮下组织缝合固定于胸壁，生成乳房下皱襞。真皮折叠皮瓣法，把乳房切除手术伤痕到乳房下皱襞之间的皮肤去表皮化，肌皮瓣下方缝合去表皮区下缘，从而形成新的乳房下皱襞。脱细胞真皮基质，是将脱细胞基质补片缝合在胸大肌下缘和预先拟定的乳房下皱襞之间，缝合起来重建乳房下皱襞，增加假体表面覆盖层的组织数量［8］。

3 讨论

随着我国经济水平的发展，人民物质生活水平的提高，女性对自身的美也有了更高的追求，女性对于自身乳房的保健和外形也越来越重视。标准的乳房下皱襞是美丽乳房的标准，然而正确了解乳房下皱襞的生理结构及形成原因，对整形手术的顺利实施有着很必要的作用，对于乳房下皱襞是否含有韧带学术界依旧没有一个统一的说法，持有乳房下皱襞韧带学说观点的学者们认为，乳房下皱襞的形成主要是因为局部的韧带结构导致的[9]。而非韧带学说派的学者则认为，此纤维组织并不符合韧带定义，不属于韧带组织[10]。不同的韧带定义导致了不一样的结论，此外研究手法的不同也是导致结论不一样的重要原因。但是无论哪种观点都无法否认乳房下皱襞在乳房整形临床手术中的重要作用，将乳房下皱襞作为乳房整形手术切口具有位置隐蔽，手术途径短，最容易剥离乳房腔隙内下方后外下方，术后乳房形态更佳、手感更好的优点，值得在以后的乳房整形手术中被广泛使用。目前，在乳房整形手术中，乳房下皱襞的重要性，已经被广大的解剖学家和整形外科医生所接受，这对进行完美的乳房整形手术至关重要。同时更多的关于乳房下皱襞的临床应用正在被更深入的研究。

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[2]任丽虹,杨大平,马旭,等.腹直肌肌瓣乳房下皱襞重建在聚丙烯酰胺水凝胶取出同期隆乳术中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2013,24(8):466-468.

[3]穆大力,栾杰,穆兰花,等.内窥镜辅助假体隆乳术中的精确定位[J].中国美容整形外科杂志,2013,24(8):463-465.

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[5]米希婷,谷廷敏,米亚英,等.奥美定注射隆乳术后注射物取出同期假体隆乳术效果观察[J].中国美容医学,2013,22 (10):1022-1024.

[6]刘为廷,宋建星,寇静波,等.硅凝胶乳房假体隆乳的临床应用体会[J].中国美容医学,2013,22(1):115-117.

[7]贾方艳,王芳,王钠,等.乳房下皱襞在乳房整形手术中的临床应用[J].中国美容医学,2012,21(18):20.

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[9]肖丽.内镜辅助技术及双平面法在经腋路假体隆乳术中的应用与效果[J].中国医疗美容,2013,3(3):45,48

[10]刘乃军.第八届中国医师协会美容与整形医师大会暨第一届全国激光美容大会(第二届全国颅颌面专题研讨会论文集[C].广东：东莞，2011.

编辑/李阳利

2014-09-24

2014-11-08