乔淑芳 张英 周丹

(北京军区北戴河疗养院护理部，066100)

随着国家法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断加强，人们在享受医疗服务的同时，对维护自身权益提出了更高的要求。特别是随着《医疗事故处理条理》的出台和举证责任倒置法的实施，护理文书做为住院病历的组成部分，成为医疗举证的重要客观资料，强化护士的法律意识，提高护理文件书写质量已成为护理质量管理的重要内容。

1 护理记录的作用

①护理记录是证明护理的全过程。病人从入院到出院的所有病情变化和护理措施的数据资料都通过护理记录被连续不断地记录下来。②护理记录是保护医务工作者及病人的依据。③护理记录是评价护理质量的重要参照。④在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化，制定医疗护理方案的重要依据。⑤护理记录是继续教育及科学研究的基础资料。

2 护理记录存在的法律问题

2.1 医护记录不一致 ①病情记录不符。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中病情描述与医生的病程记录不一致。例：死亡时间、意识状态、心律性质等。②医嘱用药与护理记录不符。由于护士记录不认真，造成药物名称、剂量、给药时间、用法等记录与医嘱不一致。特别是将药物剂量中的“g”与“mg”记录错误。③处置措施记录不符。如由于护士专业知识缺乏，除颤方式、功率等记录错误，造成了护士延误抢救和护理不到位的医疗安全隐患。……