阚雪锋 熊斌 郑传胜 冯敢生 梁惠民 陈少锋

经导管动脉栓塞术在出血性放射性膀胱炎中的应用

阚雪锋 熊斌 郑传胜 冯敢生 梁惠民 陈少锋

目的 探讨经导管动脉栓塞术治疗出血性放射性膀胱炎的疗效及并发症。方法2009年2月-2011年10月，收治12例出血性放射性膀胱炎的患者，使用700-1000um或300-500um的明胶海绵颗粒，行经导管髂内动脉或髂内动脉分支超选择性栓塞治疗。结果12例患者，共行15次介入术（其中10例患者各行1次，1例患者行2次，1例患者行3次），其中2次避开臀上动脉用700-1000um的明胶海绵颗粒行髂内动脉近端栓塞治疗，13次用300-500um的明胶海绵颗粒行超选择性髂内动脉分支栓塞治疗。12例患者均在每次介入术后三天内肉眼血尿先后停止，术后第四天复查尿常规示尿红细胞定量较前均明显较少。术后所有患者长期随访1-40个月，中位随访20个月。其中1例直肠癌的患者于术后约2月复发出血而共行2次介入术，1例宫颈癌的患者分别于术后第二及第三周复发出血而共行3次介入术，余患者无严重血尿复发。结论经导管动脉栓塞术是治疗出血性放射性膀胱炎的一种安全有效的方法。

放射性膀胱炎；疗效；并发症；髂内动脉栓塞

放射性膀胱炎是盆腔肿瘤放疗后的一种常见并发症，盆腔肿瘤放疗后的患者，有3.7%的患者死于放射性膀胱炎[1]。急性放射性膀胱炎在放疗时或放疗后不久即可发生，通常为自限性，其治疗以保守治疗为主，而慢性放射性膀胱炎，常发展于放疗后6月至20年[2]。其最常见的症状为血尿，部位患者可表现为顽固性的血尿，甚至膀胱急性大出血导致患者失血性休克死亡。临床上常用药物止血、膀胱内灌注甲醛溶液、双侧髂内动脉结扎术等方法治疗，但其疗效仍然不满意。有文献报道[3]，经导管髂内动脉栓塞术治疗出血性放射性膀胱炎有效。2009年2月-2011年10月我院采用经导管双侧髂内动脉选择性栓塞术治疗12例出血性放射性膀胱炎，有明显止血效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组12例患者，其中男5例，女7例，年龄36-72岁，中位年龄56岁。男性患者中膀胱癌3例，直肠癌1例，前列腺癌1例。女性患者中宫颈癌3例，子宫内膜癌1例，膀胱癌1例，直肠癌2例。均在行放疗11月-17月后入院。其临床症状为间断性肉眼血尿及不同程度的贫血貌，4例患者有急性尿潴留或尿频、尿急、尿痛等症状。膀胱镜检查示：膀胱病灶处黏膜充血水肿，部分患者可见大小不等的散在坏死灶、溃疡、出血点及血凝块。入院后给予输血、药物止血、抗感染、多次膀胱冲洗等治疗，短期内血尿症状稍有缓解，但治疗停止后，血尿症状再次出现。

二、治疗方法

本组所有患者术前完善血常规、肝肾功能电解质、凝血四项等外科术前常规检查，了解有无介入治疗禁忌证。具体手术操作为：常规准备，消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，通过导丝引入5F Yashiro导管至双侧髂内动脉造影。对于一些膀胱动脉迂曲、细小致难以超选择性栓塞或失血性休克严重的患者，可避开臀上动脉后选择合适大小的明胶海绵颗粒行髂内动脉近端栓塞治疗。对于可以超选择性栓塞的患者，根据血管的粗细程度决定是否选用微导管，超选择性插管至病变主要供血血管的近端（常为膀胱下动脉），再次造影证实为病变血管。根据血管的粗细程度选用适当大小的明胶海绵颗粒行栓塞治疗。最后退出导管至髂内动脉复查造影，了解栓塞的效果。然后采用相同的方法治疗对侧。

结果

本组12例患者，共行15次介入治疗术（其中10例患者各行1次，1例患者行2次，1例患者行3次），5次可见对比剂外溢等直接出血征象，10次可见病变血管增粗，走形紊乱等间接出血征象。其中2次避开臀上动脉用700-1000 μm的明胶海绵颗粒行髂内动脉近端栓塞治疗，13次用300-500 μm的明胶海绵颗粒行超选择性髂内动脉分支栓塞治疗（常为膀胱下动脉）。术后所有患者长期随访1-40个月，中位随访20个月，观察尿液颜色及定期复查尿常规。1例直肠癌的男性患者行髂内动脉超选择性栓塞术后，于术后约2月复发出现肉眼血尿，该患者再次行髂内动脉超选择性栓塞术，术后长期随访，未再出现严重血尿复发。1例宫颈癌的女性患者，膀胱出血出现急性尿潴留症状，膀胱多次冲洗及药物止血效果不佳，先后行1次髂内动脉栓塞及2次髂内动脉超选择性栓塞术，栓塞完后短期内止血效果均较好，前两次分别于术后约第2周及第3周复发出现肉眼血尿，第三次介入术后长期随访，未再出现严重血尿复发。余10例患者均在第一次介入术后无严重血尿复发。12例患者均在每次介入术后三天内肉眼血尿先后停止。术后第四天复查尿常规示尿红细胞定量较前均明显较少。术后有2例患者出现双侧臀部疼痛症状，给予止痛对症处理后，症状短时间内可以缓解。

讨论

放射性膀胱炎常是由于盆腔肿瘤放射损伤所致。其急性损伤主要表现为膀胱黏膜水肿和充血。慢性期主要表现为膀胱全层逐渐纤维化，相应病变区细小动脉的闭塞、硬化，导致大量侧枝循环的形成，黏膜下毛细血管扩张，其通透性及脆性也增加，甚至逐渐形成一些微小动脉瘤[4]。故在膀胱镜下可见膀胱腔缩小，表面黏膜充血水肿，病变区散在点状或弥漫性出血，甚至可见大块血凝块。由于其特殊的病理改变，导致临床治疗十分困难，也是药物止血等治疗效果不佳的主要原因。经导管髂内动脉栓塞术，可根据造影时了解到的膀胱壁细小动脉的直径，选择合适大小的明胶海绵颗粒。栓塞住膀胱的主要供血动脉，从而达到良好的止血效果。另外盆腔血管的侧枝循环很丰富，加之明胶海绵是一种短效栓塞剂，短期内可以再通，一般不会出现栓塞区域的坏死、穿孔等并发症。理论上经导管髂内动脉栓塞术在治疗出血性放射性膀胱炎上是一种相对安全和有效的方法。

出血性放射性膀胱炎的治疗在临床上有多种治疗方法。膀胱冲洗和药物止血总体疗效差。膀胱内灌注明矾或甲醛溶液，副作用大且再出血率高。外科手术中的双侧髂内动脉结扎术，虽然暂时止血效果好，但手术创伤大，而且不久会导致广泛的侧枝循环形成，引起血尿再次复发，有相关文献报道[5]，其再出血率高达50%。叶章群等[3]采用经导管超选择性双侧髂内动脉分支栓塞术治疗6例出血性放射性膀胱炎的患者，随访6-24个月，均无严重的血尿复发。Ferrer等[6]也报道采用该方法治疗2例出血性放射性膀胱炎的患者，其效果良好。本组12例出血性放射性膀胱炎的患者，采用该方法治疗后，除2例复发出血再次行髂内动脉栓塞外，余均无明显血尿复发。可见该方法治疗出血性放射性膀胱炎效果良好。

经导管髂内动脉栓塞术治疗出血性放射性膀胱炎的常见并发症是臀部疼痛，叶章群等[3]采用该方法治疗6例出血性放射性膀胱炎，有1例患者出现臀部麻胀感，1周后自行消失。何山等[7]报道1例髂内动脉栓塞术治疗出血性放射性膀胱炎的患者，该患者出现腓总神经损伤的并发症。另外膀胱缺血坏死及下肢动脉远端栓塞也是可能发生的并发症。本组病例，有2位患者术后出现双侧臀部疼痛感，给予曲马多等药物处理后，疼痛症状多能短时间内缓解。无一例出现膀胱缺血坏死及下肢远端栓塞等并发症。总之，经导管髂内动脉栓塞术治疗出血性放射性膀胱炎是相对安全的。

出血性放射性膀胱炎的患者在完成血管造影后，紧接着将根据血管造影的结果实行病变血管的栓塞治疗。如能够超选择性栓塞的，尽可能行髂内动脉膀胱支超选择性栓塞治疗，以及小的栓塞颗粒，从而减少栓塞并发症的发生[8]。对于一些膀胱动脉迂曲、细小致难以完成超选择性栓塞或出现失血性休克的患者，我们可避开臀上动脉后行髂内动脉近端栓塞治疗。当然无论哪种栓塞治疗，均有侧枝循环再形成导致再次复出出血的可能。本组两例患者，1例避开臀上动脉行髂内动脉栓塞治疗，术后复发出血。另1例行髂内动脉膀胱支超选择性栓塞治疗后，术后阴部内动脉再次发出分支形成侧枝循环，导致复发出血。其复发出血的原因可能为栓塞的血管短期内再通或侧枝循环再次形成。对于此类患者，我们可以再次行髂内动脉或髂内动脉分支超选择性栓塞治疗，甚至超选择性插管后可考虑用适当大小的PVA(聚乙烯醇)颗粒栓塞。本组2例患者分别行2次及3次栓塞术后，随访期间未再出现血尿复发。

随着各种盆腔肿瘤发病率的不断上升，盆腔肿瘤的放疗患者也越来越多，出血性放射性膀胱炎此种疾病在临床上也将更为多见，对于此种疾病，经导管髂内动脉栓塞术是一种不错的治疗方法，其安全有效，而且并发症少，值得临床广泛推广和应用。

1 陈辑,克家.出血性放射性膀胱炎.临床泌尿外科杂志，2005,20（2）:121-123.

2 Smit,SG,Henys CF.Management of radiation cystitis.Nat Rev Urol,2010,7(4):206-214.

3 叶章群，蔡建良，杨为民，等.超选择性双侧髂内动脉分支栓塞术治疗出血性放射性膀胱炎6例.临床泌尿外科杂志,2003,18(8),452-453.

4 王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学.上海：上海医科大学，1998：181-183.

5 张金山主编.现代腹部介入放射学.北京：科学出版社，2000，188-189.

6 Ferrer Puchol MD,Borrel Palanca A,Gil Romero J,et al.Severe hematuria caused by radiation cystitis.Selective Percutaneous embolization as an alternative therapy.Actas Urol Esp,1998,22(6):519-523.

7 何山，陆小平，艾永珍，等.髂内动脉栓塞术治疗放射性膀胱炎出血所致腓总神经损伤1例.介入放射学杂志，2009，18（2）：160-161.

8 熊斌，郑传胜，王奇，等.经导管动脉栓塞术在经尿道前列腺电切后出血中的应用.介入放射学杂志，2012,21（8）：630-632.

Clinical Application of Transcatheter Arterial Embolization in Treatment of hemorrhagic irradiation cystitis

Kan Xuefeng, Xiong Bin* , Zheng Chuansheng, Feng Gansheng, Liang Huimin, Chen Shaofeng.
Department of Radiology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 1277 Jie-fang Road, Wuhan 430022, China

Xiong Bin E-mail: herrxiong@126.com

ObjectiveTo investigate the effect and complication of internal iliac artery embolization in the treatment of hemorrhagic irradiation cystitis.MethodsDuring the period from Feb.2009 to Oct.2011,twenty cases with hemorrhagic irradiation cystitis underwent internal iliac artery or super-selected internal iliac artery branch embolism therapy.700-1000um or 300-500um gelatin sponge particles were used in the surgery.ResultsTwelve cases underwent 15 interentional procedures(ten patients underwent one procedure respectively,one patient underwent two procedures, one patient underwent three procedures).700-1000um gelatin sponge particles were used in two procedures,which was internal iliac artery embolism avoiding the superior gluteal artery. 300-500um gelatin sponge particles were used in thirteen procedures,which was super-selected internal iliac artery branch embolism.The symptom of gross hematuria in twelve patinets stopped within three days after each procedure. Compared with the previous,the urinry erythrocyte quantitative reduced signif i cantly in the fourth day after procedures.Long-term follow-up after 1-40 months,with a median follow-up of 20 months.One rectal cancer patient underwent two interventional procedures because of recurrent bleeding. One cervical cancer patient underwent three procedures because of recurrent bleeding after procedure in the second and third weeks.Other patients did not appear serious hematuria recurrence.ConclusionsTranscatheter internal iliac artery embolization is a safe and effective method to treat hemorrhagic irradiation cystitis.

irradiation cystitis; effect; complication; internal iliac artery embolization

2013-06-08）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.009

430022 华中科技大学同济医学院附属协和医院介入科

熊斌，Email：herrxiong@126.com