腹腔灌洗治疗重型急性胰腺炎31例临床分析

2014-01-09王峻张勇何涛胡洪

中国卫生产业 2014年5期

关键词：上腹灌洗内科

王峻张勇何涛胡洪

云南省玉溪市人民医院普外二科，云南玉溪 653100

尽管外科综合治疗方法在治疗重症急性胰腺炎中的不断改进，使重症急性胰腺炎的生存率不断提高，在疾病的后期合并胰腺脓肿或者感染的，应考虑手术治疗[1]。但一些合并有手术禁忌症的重症急性胰腺炎的治疗仍感到棘手。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院普外科、重症医学科及消化内科从2000年至今共收治有合并其他疾病而无法行手术治疗的重症急性胰腺炎共31例，31例均符合AP 的分级诊断中的SAP，并继发胰腺脓肿或坏死感染，合并有血性腹水，其中，2000—2005年17例，为对照组，均行综合内科保守治疗，该组患者有合并心脏疾病4例，肾功能衰竭4例，三期高血压5例，脑血栓后遗症2例，患者家属强烈拒绝手术2例，经过综合内科保守治疗，死亡9例，死亡率52.9 %，2006年至今共收治14例，为治疗组，其中合并心血管疾病3例，肾功能衰竭4例，高血压三期4例，脑血管后遗症2例，均行简易小切口腹腔灌洗及综合治疗，死亡2例，死亡率14.3%。

1.2 治疗方法

对照组患者均进行全面的综合保守治疗措施，包括禁食水，胃肠减压，抗生素应用，生长抑素应用，肠外营养支持及培补疗法等，治疗组除上面的保守治疗外均行腹腔小切口灌洗。在手术室内严格无菌消毒后，在局麻下左上腹右上腹及右下腹各做一个小切口，约1.5～2.0cm，插入左上腹14 号硅胶管于胰床，右上腹肝肾隐窝。右下腹脂肪硅胶管髂窝，术中应用生理盐水在左上腹右上腹冲洗，右下腹硅胶管引流出冲洗液体至清凉后出手术室。

术后每天用大量腹膜透析液（一般第一天可多一些，约10 000～20 000 mL，以后可以根据引流液的颜色、性状调整用量）从左上腹、右上腹硅胶管用输血器持续冲洗，右下腹硅胶管接无菌引流袋，于床旁，引流期间换半卧位，在急诊重症监护病房，加强生命体征监护，定期复查各种生化指标，保持切口敷料料干燥，定期更换引流袋，防止腹腔逆行感染，定期做引流液细菌培养，调整抗生素，并加强综合保守治疗，注意要保持腹腔引流管通畅，经过1～2 周的持续冲洗后，发现引流液清亮，引流液明显减少，引流液中午肉眼所见坏死组织后，可试行夹闭管道1～2 d，发现腹腔引流液少于20 mL，生命体征稳定后，可拔管。

拔管后继续保守治疗到血尿淀粉酶正常，实验室各项生化治疗正常，胰腺CT 复查正常。

1.3 结果

见下表1。

表1 对照组和治疗组疗法对合并有手术禁忌症的重症急性胰腺炎的疗效比较

1.4 统计学分析

考虑两组患者分布有随机性，行四格表资料的Fisher 确切概率法进行统计学分析，P=0.0295（P＜0.05），差异有统计学意义，故认为腹腔小切口灌洗引流在治疗有手术禁忌症的重症急性胰腺炎中有意义。

2 讨论

现代胰腺病学认为，合并有胰腺脓肿或者感染的SAP 有手术治疗指证，而本文中，所有病例均经过临床检查和实验室及其他的辅助检查均考虑符合手术指证的条件，但是患者均合并有各种内科疾病经麻醉科进行ASA 评估4～5 级，麻醉风险大，随时有生命危险无法或不宜进行手术治疗。

有些学者认为，单纯腹腔灌洗仅仅适用于急性坏死性胰腺炎早期有坏死物感染的病例，或者合并大量腹水时[3]。然本例患者中，均合并有内科疾病，手术风险极大，由于情况特殊，故治疗组均采用了全面的综合的保守治疗并辅助以简易腹腔小切口进行腹腔灌洗，在本组病例中取得了一定的疗效。

小切口腹腔灌洗通过大量的液体冲洗腹腔，可以移除胰腺渗出的和所释放的酶类有毒物质，较小的坏死灶脱落下来的碎屑也可以被冲洗出去。可以减少毒素物质通过腹膜和淋巴系统进入全身循环系统。从而为全面的综合保守质量提供了治疗的机会，对改善全身情况，防止并发症，同时减少开腹手术带来对此类病人的创伤同样有益。本文中治疗组就是利用这种腹腔灌洗的这种作用，减少手术带来的损伤，同时又有效地去除了腹腔里的有害物质。达到治疗的目的。

对于腹腔灌洗液不同的学者有不同的看法，首都医科大学谷俊朝等人用丹红大黄汤进行动物实验取得了一定的疗效，Bober J认为交替用抗生素溶液和聚烯吡酮碘溶液一种血容量扩张剂，进行腹腔灌洗，疗效较好。而本治疗组患者中均只用腹膜透析液进行腹腔灌洗，各种灌洗液之间的疗效比较有待于进一步研究。