陈 锋， 魏孝钰， 陈小华， 王长园， 赖彩民

福建医科大学附属协和医院小儿外科，福州 350001

尿道下裂为小儿泌尿外科常见病，发病率1／200～1／300，且有上升趋势［1］。手术是修复尿道下裂的唯一方法，但手术方式众多，且有一定的失败率。对于失败病例的尿道修复是小儿泌尿外科医师面临的难题。尿道裂开、尿瘘是尿道下裂术后常见并发症，其中又以阴茎前部尿道裂开、冠状沟处尿瘘为常见。本文总结我科近6年来对尿道下裂一期成形失败的65例患儿的再次修复，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

2008年2月至2013年11月我科收治的尿道下裂一期成形失败的患儿65例，年龄2岁3个月～9岁10个月，平均年龄5岁6个月。其中行尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP术）37例，行翻斗式皮瓣法（Flip－flap术）28例。患儿的具体分布情况见表1。

1．2 手术方法

TIP术：①0号丝线作阴茎头牵引线，F8～F10的硅胶导尿管置入尿道内作为支架管及尿液引流，从尿道口至阴茎头的尿道板上作宽约0．6～0．8cm平行切口；对于冠状沟处宽大瘘口的病例，仅一狭窄皮条横在冠状沟处，应剪除该皮条。②于尿道板中央做纵切口达阴茎海绵体白膜层，向两侧分离，尿道板宽度扩展至1．0～1．2cm，分离两侧阴茎头翼瓣，用6－0可吸收线包绕尿道管连续缝合成尿道。③于冠状沟0．5cm处环形切开包皮，呈脱套状将阴茎皮肤退至根部，沿尿道板两侧边缘稍作游离，并完全剔除阴茎腹侧纤维索条组织，使阴茎伸直。行人工阴茎勃起试验，如仍有下弯，可行阴茎背侧白膜紧缩术矫正下弯。④6－0可吸收线连续或间断缝合邻近浅筋膜覆盖成形尿道。⑤关闭阴茎头翼瓣成形尿道口，于适合处纵形剪开背侧包皮，部分转至腹侧包绕阴茎体，修剪后关闭阴茎创面。美皮贴外敷纱布包扎阴茎，外层用自粘弹力绷带适当加压。见图1。

表1 患儿具体分布情况Table 1 Patient characteristics

Flip－flap术：①0号丝线作阴茎头牵引线，尿道内置入F8～F10的硅胶导尿管，尿道口两侧做平行切口，宽约0．6cm，远端至阴茎头，近端皮瓣长度与尿道缺损相等；对于冠状沟处宽大瘘口的病例，仅一狭窄皮条横在冠状沟处，应剪除该皮条。②于尿道板中央做纵切口达阴茎海绵体白膜层，向两侧分离，扩展尿道板宽度，分离两侧阴茎头翼瓣，翻转皮瓣与尿道板两侧用6－0可吸收线连续缝合成形尿道。③阴茎皮肤脱套伸直阴茎，若仍有下弯，可加做阴茎背侧白膜折叠。④6－0可吸收线连续或间断缝合邻近筋膜多层覆盖成形尿道。⑤关闭阴茎头翼瓣成形尿道口，于适合处纵形剪开背侧包皮，部分转至腹侧包绕阴茎体，修剪后关闭阴茎创面。美皮贴外敷纱布包扎阴茎，外层用自粘弹力绷带适当加压。见图2。

图1 TIP术的手术示意图Fig．1 The schematic diagram of TIP

图2 Flip－flap术的手术示意图Fig．2 The schematic diagram of the flip－flap technique

1．3 术后处理

用自粘弹力绷带松紧适度的包扎阴茎体，观察切口情况，定期更换敷料。静滴抗生素预防感染，导尿管留置时间9～12d。

1．4 评价手术成功的标准

①完全矫正阴茎下弯；②尿道外口位于龟头正位；③与正常人一样站立排尿并且阴茎外观满意。比较两组患儿一次手术成功率，并详细记录如尿道狭窄、尿瘘、尿道口裂开等各种术后并发症。

1．5 统计学分析

采用SPSS 13．0统计学软件分析结果，两组间手术成功率及术后并发症发生率的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术成功率

所有病例术后随访6个月至1年，TIP术再次修复尿道的成功率为75．7%（28／37），Flip－flap术再次修复尿道的成功率为71．4%（20／28），两组一次手术成功率经卡方检验差异无统计学意义（χ2＝0．148 9，P＞0．05）。

2．2 两组患者术后并发症发生情况

两组尿道狭窄、尿瘘及尿道口裂开的发生率经χ2检验比较差异均无统计学意义（P＞0．05），见表2。所有术后尿道狭窄的患儿经过定期前尿道扩张而治愈。

表2 两组患者术后并发症发生率比较［例（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups［n（%）］

3 讨论

尿道下裂术后常见并发症为尿道裂开、尿瘘。尿道裂开或尿瘘的位置最常见部位为阴茎前部，因该处修复的尿道无较多皮下组织覆盖，阴茎头部常出血不易止住，导致该部位组织不易愈合，出现尿道裂开至冠状沟、冠状沟下，甚至阴茎前部，或出现冠状沟处尿道瘘。经多次尿道手术的患儿，阴茎处有较多瘢痕形成，所剩可用于修复的组织不多，再次尿道修复就比较困难。目前对于尿道裂开或冠状沟处宽大尿道瘘的再次尿道成形，以TIP、Flip－flap术式最常用和报道最多。本文通过收集我科过去6年间的65例病例，重点分析比较TIP、Flip－flap术式的优缺点。

在尿道失败的病例中应用TIP或Flip－flap术式，有以下值得注意的地方：①阴茎下曲能否同期矫正是应用TIP或Flip－flap术的前提。若阴茎存在较重的下曲，目前倾向通过分期手术修复尿道［2］；对于残存轻中度的阴茎下曲，可通过脱套包皮、切除纤维索条或背侧白膜折叠的手段伸直阴茎［3］。②阴茎头宽大而扁平，是实行TIP或Flip－flap术式的有利条件。

TIP术式（或称Snodgrass术式）通过尿道板纵切卷管达到无张力缝合，由Snodgrass首创，由于该术式有较好的阴茎外观及并发症低等特点得到广泛应用［4］。近年来该术式还应用于尿道下裂失败的病例，亦取得不错疗效［5］，如尿道板发育好，且经过一次或多次手术破坏不严重，纵切尿道板卷管能达到无张力缝合，仍可取得较高的成功率，并且不受尿道缺损长度的影响。

Flip－flap术式［6］（或称 Mathieu术式）通过翻转的尿道口基底带蒂皮瓣来修复尿道。只要尿道外口后方的皮瓣组织疤痕少，再次行尿道成形时仍能取得良好效果。因基底血管皮瓣的长度受血运的限制，ElGanainy等［7］认为尿道缺损若超过2．0cm，不宜选用Flip－flap术式。

本组资料显示两种术式在尿道失败的病例再次尿道修复中成功率均较高，无明显差异，且术后并发症亦无明显差异。为了提高再次手术的成功率，笔者认为在选择病例时应充分评估阴茎的弯曲度、尿道板的纤维化程度、尿道缺损长度及尿道外口后方皮瓣的疤痕程度。对于尿道板发育好、纤维化不重的病例选用TIP术式成功率高，但对于尿道板发育不佳或纤维化严重，且尿道外口后方皮瓣的疤痕少的病例则选用Flip－flap法二次修复为好。

［1］ Canon S，Mosley B，Chipollini J，et al．Epidemiological assessment of hypospadias by degree of severity［J］．J Urol，2012，188（6）：2362－2366．

［2］ 淡明江，吕军，胡卫列，等．分期手术在严重尿道下裂中的应用［J］．中华男科学杂志，2012，18（3）：278－280．

［3］ Bar－Yosef Y，Binyamini J，Matzkin H，et al．Salvage Mathieu urethroplasty：Reuse of local tissue in failed hypospadias repair［J］．Urology，2005，65（6）：1212－1215．

［4］ Snodgrass W，Cost N，Nakonezny P A，et al．Analysis of risk factors for glans dehiscence after tubularized incised plate hypospadias repair［J］．Urol，2011，185（5）：1845－1849．

［5］ Retik A B，Bamr J．Premary and reoperative hypospadias repair with the Snodgrass technique［J］．World J Urol，1998，16（3）：186－191．

［6］ 黄澄如，主编．实用小儿泌尿外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：344－345．

［7］ ElGanainy E O，Hameed D A，Abdelsalam Y M，et al．Prepuce preserving versus conventional Mathieu urethroplasty for distal hypospadias a prospective randomized study［J］．J Pediatr Urol，2012，8（3）：264－267．