王文婕 吴 霞 俞 蕙 严卫丽

·论著·

外周血白细胞计数和(或)血糖早期不能识别手足口病重症重型病例

王文婕 吴 霞 俞 蕙 严卫丽

目的 评价外周血WBC、CRP和血糖在早期识别手足口病重症重型病例中的价值。方法 通过电子病历检索系统，回顾性分析2009年1月1日至2010年12月31日复旦大学附属儿科医院收治的手足口病普通病例(1期组)681例和重症重型病例(2期组)239例，比较两组的WBC、CRP及血糖值并绘制上述3项指标的受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)及约登指数，确定最佳临界值，并探索联合检测方法的可行性。结果 ①两组WBC、CRP和血糖值均为非正态分布数据。1期组和2期组WBC的中位数分别为11.4和11.3×109·L-1，CRP中位数均为8 mg·L-1(CRP<8 mg·L-1计为8 mg·L-1)，1期组和2期组血糖的中位数分别为5.0和5.6 mmol·L-1。②采用Stata10.0软件进行统计分析，1期组和2期组WBC经log转换后呈正态分布，但方差不齐，采用t检验，差异无统计学意义(P=0.427)。1期组和2期组CRP和血糖均采用非参数统计方法，两组CRP和血糖差异均有统计学意义(P均<0.001)。③根据WBC、CRP及血糖绘制ROC曲线，3项指标的AUC值分别为0.512、0.405和0.625。WBC的最佳临界值为7.85×109·L-1，敏感度和特异度分别为88.7%和18.4%。血糖的最佳临界值为5.25 mmol·L-1，敏感度和特异度分别为60.7%和59.0%。④将WBC和血糖的最佳临界值进行串联检测的敏感度为37.3%，特异度为81.2%。结论 WBC和(或)血糖在早期识别手足口病重症重型病例的准确性较低，而CRP不能作为识别手足口病重症重型病例的指标。WBC和血糖串联检测可提高诊断试验的特异度，但未提高诊断试验的价值。

手足口病； 神经系统损害； 儿童； 血糖； 白细胞计数； C反应蛋白

2011年卫生部手足口病临床专家组发布的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》，按救治实践经验，将手足口病从普通病例、重症病例分期进一步细化分为5期[1]，同时，更提出了重症病例早期临床识别的6点提示，其中4条为临床表现：持续高热、神经系统表现、呼吸异常和循环功能障碍，2条为实验室检查：外周血WBC>15×109·L-1、血糖>8.3 mmol·L-1。重症病例早期临床表现可不典型，病情进展迅速，一旦出现肺水肿、肺出血等心肺功能衰竭表现，患儿可短时间内死亡。因此，临床实践中如何识别神经系统受累的重症重型病例，采取相应的救治措施，从而减少重症手足口病的病死率和后遗症显得尤为重要。国内外手足口病重症危险因素的研究并未提及CRP，作为急性期炎症反应蛋白，是否同样可以作为手足口病重症的预测指标？本研究的目的旨在探讨实验室客观指标，即外周血WBC、CRP和血糖在早期识别手足口病重症重型病例的价值。

1 方法

1.1 诊断标准 急性起病，手、足、口腔、臀部等部位出现斑丘疹、疱疹，伴随或不伴随发热，即临床诊断为手足口病。

1.2 临床分期 依据卫生部发布手足口病专家共识(2011年版)的临床分期标准：1期：普通病例，手足口出疹期，伴随或不伴随发热。2期：病例重症重型，神经系统受累期，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征和脑脊髓炎症状，如精神萎靡、易惊、烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动和迟缓性瘫痪等，脑脊液提示为无菌性脑膜炎改变，脑电图背景电活动变慢。3期、4期为病例重症危重型，心肺功能受累；3期表现为心率、呼吸增快、出冷汗、皮肤花纹和血压升高等交感神经兴奋表现；4期表现为心肺功能衰竭，呼吸急促、发绀、咯粉红色泡沫痰或血性液体，心动过速，血压心率下降呈休克表现。5期：恢复期，皮疹逐渐消退，体温恢复正常，神经系统症状和心肺功能逐渐恢复。

1.3 纳入标准 ①2009年1月1日至2010年12月31日复旦大学附属儿科医院电子病历检索系统出院诊断为手足口病1期和2期的病例；②入院当天行外周血WBC、CRP及血糖检查的病例。

1.4 排除标准 ①体温、皮疹好转的手足口病患儿在起病2周内(隔离期为2周)再次入院病例；②出院诊断中含有其他感染性疾病。

1.5 分组和观察指标取值时间 以手足口病1期和2期诊断分为1期组和2期组。观察指标WBC、CRP(本文CRP<8 mg·L-1计为8 mg·L-1)和血糖值均来取自于入院后的首份病史记录。

1.6 实验室检查 我院外周血WBC应用Sysmex的XS-800i血液分析仪检测，CRP采用免疫透射比浊法，应用Orion Diagnostica的Quick Read分析仪及试剂,纸片法血糖应用罗氏血糖仪及配套试纸。

1.7 统计学方法 比较两组患儿的WBC、CRP和血糖值，采用Stata10.0统计软件进行分析，计量数据正态分布采用t检验，非正态分布采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。绘制WBC、CRP和血糖的受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)，根据ROC曲线，计算各检测值的约登指数(约登指数=特异度﹢灵敏度﹣1)，约登指数最大的临界值为最佳临界值。将最佳临界值进行联合检测，探讨WBC、CRP和血糖早期识别手足口病重症重型中的价值及联合检测的可行性。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间因手足口病住院的患儿共3 208例，其中1期2 460例，2期725例，3期16例，4期7例，1期2期比例为2.95∶1。根据纳入和排除标准，排除电子病历检索系统中入院当天无WBC记录10例，无CRP记录58例，无血糖记录的病例2 017例；排除合并其他感染性疾病238例，其中手足口病1期192例(上呼吸道感染2例、支气管炎65例、肺炎102例、哮喘1例、消化道感染11例、肺炎、腹泻3例、急性阑尾炎1例、尿路感染3例、幼儿急疹1例、EB病毒感染1例、中耳炎1例、细菌感染1例)，手足口病2期46例(上呼吸道感染2例、支气管炎18例、肺炎21例、消化道感染3例、细菌感染1例、中耳炎1例)。最终920例手足口病患儿进入本文分析(图1)，1期组681例，男466例(68.4%)，男女比例为2.2∶1； 2期组239例，男159例(66.5%)，男女比例为2.0∶1。两组性别差异无统计学意义(χ2=0.294，P=0.588)。

2.2 两组WBC、CRP和血糖值比较 两组WBC、CRP和血糖值均为非正态分布数据。1期组和2期组WBC中位数分别为11.4(3.1～39.8)和11.3(4.9～26.3)×109·L-1；经log转换后数据呈正态分布，方差不齐，故采用方差不齐的t检验，两组比较差异无统计学意义(P=0.427)。

图1 研究对象纳入和排除流程图

Fig 1 Flow chart of including and excluding procedure

1期组和2期组CRP中位数分别为8(8～160)和8(8～77)mg·L-1，采用非参数检验，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。1期组和2期组血糖中位数分别为5.0(3.5～11.7)和5.6(3.5～15.7)mmol·L-1，采用非参数检验，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。

2.3 ROC曲线及最佳临界值 根据WBC、CRP和血糖值绘制ROC曲线，CRP AUC值为0.405，说明1期组CRP值高于2期组(图2)。WBC和血糖值AUC值分别为0.512和0.625(图2)。根据WBC和血糖ROC曲线上各个检测值的特异度和敏感度，计算约登指数，WBC的最佳临界值为7.85×109·L-1，敏感度和特异度分别为88.7%和18.4%；血糖的最佳临界值为5.25 mmol·L-1，敏感度和特异度分别为60.7%和59.0%；将WBC和血糖的最佳临界值进行串联检测，其敏感度为37.3%，特异度为81.2%。2011年专家共识[9]提出当WBC>15×109·L-1、血糖>8.3 mmol·L-1可能提示为手足口病重症，将两者进行串联检测，其敏感度为37.5%，特异度为74.2%。

图2 根据WBC，CRP，血糖值绘制的ROC曲线

Fig 2 ROC curves of WBC counts, CRP and glucose levels

3 讨论

手足口病发病年龄以5岁以下儿童为主，而重症死亡病例主要见于3岁以下婴幼儿，重症重型病例早期以神经系统受累为主，若未及时发现并积极正确处理，病情进展迅速，病死率很高[2,3]。因此，早期识别手足口病重症重型病例，及时干预，正确救治是降低手足口病重症病死率的关键。

本研究是通过电子病历检索系统所进行的回顾性分析，研究对象为2009至2010年我院出院诊断为手足口病1期和2期的病例，设定纳入标准为入院当日完善外周血WBC、CRP和血糖检查，旨在探讨客观实验室检查指标在早期识别手足口病重症重型病例的价值。值得说明的是，本文排除了符合纳入标准但无血糖资料病例2 017例，主要原因为2009年我院手足口病例入院血糖不是必需检测项目，这部分缺失血糖资料的手足口病1期2期病例比例为2.44∶1(1期1 622例，2期395例)，与本研究符合纳入标准的1期2期比例为2.85∶1(1期681例，2期239例)相近。由于本研究是通过搜索电子病历系统进行数据录入的，电子病例中若入院当日病程中未提及血糖值的病例亦均未纳入。收住入院的手足口病1期和2期病例常合并其他的感染性疾病，可能会影响外周血WBC、CRP或血糖水平，因此本文将合并其他感染性疾病的病例予以排除，从而较客观地反映了手足口病1期和2期病例外周血WBC、CRP和血糖的情况。

有研究提示外周血WBC计数增高是发生手足口病重症的危险因素[4～6]。本文统计分析了2年间920例手足口病1期和2期住院患儿，两组WBC均为非正态分布，两组中位数相似，但1期较2期WBC计数范围广，两组差异无统计学意义,结合WBC在ROC曲线上的AUC值为0.512，当AUC值范围在0.5～0.7时提示诊断试验的准确性较低，0.7～0.9时诊断试验有中等准确性，>0.9时准确性较高，因此提示在早期识别手足口病重症重型病例WBC的准确性较低。这一结论与其他学者[4～6]的研究结果不一致。孙大鹏等[4]及Lu 等[5[[6]提出WBC>17×109·L-1是手足口病重症的高危因素。原因可能有以下几个方面：本研究的目的在于早期发现手足口病重症重型病例，所以未将手足口病重症危重型[心肺衰竭前期(3期)及心肺衰竭期(4期)]的病例纳入研究，而上述几个研究中手足口病重症病例均包含重型和危重型。严秀峰等[7]研究结果中将同时间段入住我院的手足口病2期和3、4期病例进行比较，发现3、4期病例WBC比2期病例高，差异有统计学意义。Chang等[8]的研究发现有神经源性肺水肿手足口病病例的外周WBC较有中枢神经系统受累但未发生肺水肿病例高，提示WBC在手足口病危重型重症病例中可能有意义。根据ROC曲线及约登指数确定WBC的最佳临界值为7.85×109·L-1，敏感度和特异度分别为88.7%和18.4%，而1期和2期WBC的中位数均大于最佳临界值，所以WBC在早期识别手足口病重症重型的价值可能不大，对WBC是否可以作为手足口病重症重型的早期预警指标提出疑问。

CRP是机体感染和组织损伤时血浆浓度快速升高的急性期蛋白，通常细菌感染时CRP升高，而病毒感染时多数不高或轻度升高。本研究发现，虽然1期组和2期组CRP相比有显著差异，但其AUC值<0.5，说明1期组CRP值反而高于2期组，因此CRP不适宜作为识别手足口病重症重型的指标。值得说明的是，本研究分析数据中仅为收住入院的手足口病1期病例，不包含门诊手足口病例，收住入院的手足口病1期病例WBC、CRP明显增高可能是入院治疗的主要原因。

糖代谢紊乱是重症手足口病患儿常见的代谢紊乱，主要与感染应激和应激后神经内分泌调节有关，其机制尚不明确。Chang等[8]对11例EV71感染所致手足口病并发肺水肿的临床研究表明，高血糖是手足口病发生肺水肿最重要的预测指标，肺水肿病例的血糖>8.3 mmol·L-1[8]。高媛媛等[9]关于手足口病重症危险因素的分析研究中也证实了血糖升高的重要性。本研究发现，2期组的血糖高于1期组，差异有统计学意义。血糖的最佳临界值为5.25 mmol·L-1，敏感度和特异度分别为60.7%和59.0%，本文数据显示与WBC相比，血糖的诊断价值更高。严秀峰等[7]同期的研究发现2期以上病例与2期病例的血糖相比，差异有统计学意义，提示血糖在早期识别重症重型和危重型病例均有一定意义，但应在病程中动态随访。

本研究发现WBC和血糖对早期识别手足口病重症重型病例有一定价值，但是准确性较低，WBC的敏感度较高、但特异度很低，血糖的敏感度和特异度比较均衡。联合诊断试验可以提高诊断试验的敏感度或特异度，有并联诊断试验和串联诊断试验两种。并联诊断试验是指几个试验指标任一阳性即诊断为阳性，所以可提高敏感度。串联诊断试验是指几个诊断试验均为阳性时诊断为阳性，所以可提高特异度。由于WBC的特异度很低，所以将WBC和血糖的最佳临界值进行串联检测，虽然检测使特异度提高了，但是敏感度大为降低。如将专家共识中提出的WBC 15×109·L-1、血糖 8.3 mmol·L-1进行串联检测，诊断价值与本研究的最佳临界值串联检测结果相似。串联检测的诊断价值并没有高于血糖单项值，所以血糖比WBC更有诊断意义。

本研究不足：①收住入院的手足口病1、2期病例可能为WBC、CRP明显增高的病例，而门诊普通型手足口病病例数庞大，本研究仅分析了入院的手足口病1、2期病例，可能高估了手足口病1期病例WBC、CRP值，采集门诊手足口病病例的WBC、CRP值的客观性受到很多限制，另外排除合并感染仅一般电话随访也不够严谨。②手足口病重症多为EV71感染所致[10,11]，末梢血EV71抗体的检测方法快速便捷，血糖及EV71抗体的快速检测是否可以作为早期手足口病重症的预测指标有待于后续进一步的研究，可能较WBC、CRP更有预测价值。

[1]卫生部手足口病临床专家组．肠道病毒71型(Ev71)感染重症病例临床救治专家共识．Chin J Pediatr (中华儿科杂志)，2011,49(9):675-678

[2]McMinn PC. An overview of the evolution of enterovirus 71 and its clinical and public health significance. FEMS Microbiol Rev, 2002,26(1):91-107

[3]Pe′rez-Ve′ lez CM, Anderson MS, Robinson CC, et al. Outbreak of neurologic enterovirus type 71 disease: a diagnostic challenge. Clin Infect Dis, 2007,45(8):950-957

[4]Sun DP(孙大鹏)，Wang XJ，Fang LQ，et al．Epidemiological characteristics of hand, foot, and mouth disease in the City of Linyi, in 2009．Journal of Pathogen Biology(中国病原生物学杂志)，2011，6(2)：108-110

[5]Lu HK，Lin TY，Hsia SH，et al．Prognostic implications of myoclonic jerk in children with enterovirus infection．J Microbiol Immunol Infect，2004，37(2):82-87

[6]Pan J, Chen M, Zhang X,et al. High risk factors for sever hand, foot and mouth disease: A multicenter retrospective survey in Anhui province China,2008-2009. Indian J Dermatol,2012,57(4):316-322

[7]Yan XF(严秀峰)，Ge YL， Xie XB，et al. Clinical analysis of children with severe hand-foot-and-mouth disease in Shanghai. Chin J Pediatr (中华儿科杂志)2012,50(4):271-274

[8]Chang LY，Lin TY，Hsu KH，et al．Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71．related hand，foot，and mouth disease．Lancet,1999,354(9191):1682-1686

[9]Gao YY(高媛媛)，Yang SD，Tao JP，et al．Clinical features and critical illness risk factor of children with hand, foot and mouth disease of neurological involvement. Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志)，2010，5：135-140

[10]Lin TY．Chang LY，Hsia SH，et al. The 1998 enterovirus 71 outbreak in Taiwan：pathogenesis and management．Clin Infect Dis,2002,34(S)：52-57

[11]Qiu J. Enterovirus 71 infection: a new threat to global public health? Lancet Neurol, 2008,7(10):868-869

White blood cell count and glucose of peripheral blood can't indicate severe hand, foot and mouth disease with neurological involvement

WANGWen-jie,WUXia,YUHui,YANWei-li

(DepartmentofInfectionandContagiousDisease,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

YU Hui，E-mail:yuhui20@yahoo.com

ObjectiveTo evaluate the value of white blood cell count (WBC), C reactive protein (CRP) and glucose of peripheral blood in detection of severe hand, foot and mouth disease (HFMD) with neurological involvement , and to provide the reference for clinical diagnosis of severe HFMD.MethodsThe sick children with HFMD admitted to Children's Hospital of Fudan University from Jan 2009 to Dec 2010, were recruited and divided into the mild HFMD (stage 1) and the severe HFMD (stage 2) according to HFMD clinical criterion. All the cases were reviewed by Electronic Medical Record. Severe HFMD in this research were those with neurological involvement but not patients with cardiopulmonary dysfunction. WBC, CRP and glucose of all the patients were collected on the first day of admission, and compared by using stata 10.0 software. Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed. The best diagnostic value was found by calculating their area under the curve (AUC) and Youden index.Results①A total of 920 patients were recruited into this study. 681 patients were categorized into stage 1 and 239 patients were categorized into stage 2. ②WBC, CRP and glucose of these two groups were all in abnormal distribution. The median WBC was 11.4×109·L-1(range 3.1×109·L-1-39.8×109·L-1) and 11.3×109·L-1(range 4.9×109·L-1- 26.3×109·L-1) for stage-1 subjects and stage-2 subjects, respectively. . The median CRP of two groups was both 8mg·L-1(stage 1 range: 8-160mg·L-1, stage 2 range: 8-77 mg·L-1). The median glucose of stage 1 was 5.0mmol·L-1(range 3.5-11.7 mmol·L-1), and of stage 2 was 5.6 mmol·L-1(range 3.5-15.7 mmol·L-1). (3) Using student-ttest to analyze WBC after log transformtaion, there was no significant difference in WBC between two groups (P=0.427). Non-parametric test was used to analyze CRP and glucose, the results showed significant difference (P<0.001). (4) AUC of WBC, CRP and glucose was 0.512, 0.405 and 0.625. The best diagnostic value of WBC was 7.85×109·L-1(sensitivity 88.7%, specificity 18.4%). The best diagnostic value of glucose was 5.25 mmol·L-1(sensitivity 60.7%, specificity 59.0%). (5) Combining two best diagnostic values and using diagnostic testing, achieving sensitivity of 37.3% and specificity of 81.2%.ConclusionWBC counts and glucose levels showed low validity in detection of severe HFMD with neurological involvement. CRP levels could not to be used to predict severe HFMD. Serial test in this research did not increase the diagnostic validity. Clinical doctors should pay more attention to clinical features and signs.

Hand, foot and mouth disease; Nervous system damage; Children; Glucose； White blood cells count； C reactive protein

复旦大学附属儿科医院传染感染科 上海，201102

俞蕙，E-mail: yuhui20@yahoo.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.06.004

2013-09-07

2013-11-16)

张崇凡)