王 博 毛 蕾 沈 滔

上海市第一人民医院宝山分院神经内科，上海 200940

急性脑梗死是老年患者的常见病和多发病，其发病机制较为复杂，与多种因素共同参与有关[1-2]。近年的研究已证实，胆红素是一种有效的抗氧化剂，能发挥抗氧化效果，对抗动脉粥样硬化（AS）的形成。同型半胱氨酸（Hcy）水平的升高与脑梗死的发生密切相关，但也有不同意见[3]，高敏C反应蛋白（hs-CRP）是预测未来心血管危险最有价值的炎症标志物。而三者同时检测，并分析与急性脑梗死的关系，国内外报道并不多见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年12月上海市第一人民医院宝山分院治疗的急性脑梗死患者198例为急性脑梗死组，均符合脑梗死诊断标准，并经辅助检查如CT、MRI和彩色超声证实。其中男102例，女96例；年龄60～85岁，平均（74.32±9.87）岁；根据神经功能缺损评分标准分为轻型（0～15分）82例，中型（16～30分）61例，重型（31～45分）55例。同时选取同期体检证实患有颈动脉AS的体检者30例为对照组，其中男17例，女13例；年龄60～85岁平均（73.92±8.97）岁。入选病例均排除其他原因引起的脑梗死（如心源性脑梗死，腔隙性脑梗死和动脉炎等）、脑梗死后出血、慢性疾病（如糖尿病，甲亢，肝肾功能不全等）、血液病、自身免疫性疾病及其他感染性疾病等。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本采集和保持 入院后清晨空腹抽取静脉血3 mL。注入普通塑料管内，1.8 mL注入含0.2 mL 3.8%枸橼酸钠的抗凝管内，标本采集后1 h内3000 r/min，离心10 min，将血清或血浆提取后分别分装于0.5 mL的EP管内，-30℃保存。

1.2.2 胆红素、同型半胱胺酸和超敏C反应蛋白的检测 采用Backman Synchron Lx20全自动生化分析仪，采用重氮法测定总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）。采用免疫比浊法测定hs-CRP；应用日本岛津LC210ATVP高效液相色谱仪，对血浆Hcy水平做高效液相分析。色谱图经计算机处理转化为数据形式。Hcy荧光分析试剂盒购自美国Sigma公司。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两独立样本的计量资料采用t检验；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清胆红素、高敏C反应蛋白和同型半胱氨酸水平变化

急性脑梗死组hs-CRP和Hcy水平较对照组明显升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；急性脑梗死组TBIL和IBIL水平较对照组明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；两组的DBIL水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组血清胆红素，高敏C反应蛋白和同型半胱氨酸水平变化（±s）

表1 两组血清胆红素，高敏C反应蛋白和同型半胱氨酸水平变化（±s）

注：TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；IBIL：间接胆红素；hs-CRP：高敏C反应蛋白；Hcy：同型半胱胺酸

组别 例数 hs-CRP（mg/L）胆红素（μmol/L）TBIL DBIL IBIL Hcy（μmol/L）急性脑梗死组对照组t值P值198 30 11.91±3.82 15.53±2.18 7.514 0.000 5.37±2.13 5.58±1.73 0.515 0.607 6.54±1.26 9.95±2.98 6.184 0.000 14.82±1.93 1.24±0.47 83.936 0.000 23.76±8.59 7.23±3.82 17.834 0.000

2.2 急性脑梗死患者血清胆红素、hs-CRP和Hcy水平与脑梗死严重程度的关系

重型组患者hs-CRP和Hcy水平高于中型组和轻型组患者，中型组hs-CRP和Hcy水平高于轻型组患者，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；重型组患者TBIL和IBIL水平低于中型组和轻型组患者，中型组TBIL和IBIL水平低于轻型组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；各组DBIL水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 急性脑梗死患者血清胆红素，hs-CRP和Hcy水平与脑梗死严重程度的关系（±s ）

表2 急性脑梗死患者血清胆红素，hs-CRP和Hcy水平与脑梗死严重程度的关系（±s ）

注：与轻型组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与中型组比较，▽▽P＜0.01；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；IBIL：间接胆红素；hs-CRP：高敏C反应蛋白；Hcy：同型半胱胺酸

组别 例数胆红素（μmol/L）TBIL DBIL IBIL hs-CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）轻型组中型组重型组F值P值82 61 55 14.65±3.98 10.87±2.37**8.97±2.08**▽▽62.614 0.000 5.40±1.54 5.36±1.86 5.33±1.49 0.032 0.968 9.25±2.25 5.51±2.87**3.64±3.29**▽▽76.108 0.000 12.58±1.18 14.93±2.02**18.04±2.27**▽▽154.64 0.000 20.87±7.52 24.06±8.63*27.73±8.03**▽▽12.340 0.000

3 讨论

胆红素是由胆绿素降解而成，是一种有效的抗氧化剂，能对抗AS的形成，是AS、心脑血管病风险高低的一个重要指标。本组研究表明急性脑梗死组的胆红素水平较对照组明显降低，并且与急性脑梗死严重程度呈负相关，与文献报道类似。其机制可能与下列因素有关[4-6]：①胆红素抑制脂质的氧化。胆红素含有一个延伸的共轭双键体系和活性氢原子，也能够阻止氧化作用。此外，胆红素易于跟超氧阴离子（O2-）结合而清除体内氧自由基。②胆红素促进加氧酶3活性有关。血清胆红素水平降低，加氧酶3的活性减弱，能促进动脉粥样斑块的形成。加氧酶3活性增强可反映胆红素抗AS的作用。③胆红素与免疫反应和炎症过程有关。低水平的胆红素导致脂质的溶解不足，使血脂的浓度明显升高，促进脂质氧化，泡沫细胞形成，内皮细胞损伤，最终导致AS的形成。

C反应蛋白（CRP）是一种急性炎性反应时相蛋白，由肝细胞在白介素-6（IL-6）、IL-1、肿瘤坏死因子-α刺激下合成[7]，炎症局部巨噬细胞也可少量产生，而hs-CRP是比CRP更灵敏的一个生化指标。因此，CRP常被用来更好的了解炎症在AS中的作用[8]。CRP高低可反映机体炎症活动的程度，是反映机体非特异性炎症反应程度的敏感标志物之一。发生AS时，长期的炎性物质的刺激导致局部炎症细胞聚集，血小板附壁和白细胞黏附，导致内皮细胞损伤，最终导致AS和血栓的形成。本组研究表明急性脑梗死组的hs-CRP水平较对照组明显升高，并随着脑梗死严重程度的升高而升高，可能与下列机制有关[8-11]：①CRP通过各种途径刺激各种炎症因子产生，炎症细胞核血小板附壁，导致AS的产生；②CRP通过机体的血小板功能的激活和纤溶系统的紊乱引起脑梗死的形成有关；③CRP可以通过激活机体的补体系统，参与了机体的炎性反应，导致组织损伤，促使机体血栓形成。

Hcy是体内一种含硫氨基酸，主要来源于蛋氨酸脱甲基反应，含量甚微。近年来研究表明血浆Hcy的升高与AS性脑梗死相关，被认为脑梗死的独立危险因素[12]，其机理尚未完全弄清，可能与下列因素有关[13-15]：①高Hcy对不同细胞产生不同的影响，对内皮细胞的增值是抑制作用，对平滑肌细胞是促进作用，进而导致AS的形成。②高Hcy水平导致内皮细胞的损伤，促使凝血功能紊乱，刺激低密度脂蛋白氧化，导致泡沫细胞形成，最终形成AS。③Hcy导致机体的氧化应激的形成，大量的自由基产生，导致内皮细胞的损伤。本组研究表明，急性脑梗死组的Hcy水平较对照组明显提高，并且与脑梗死的严重程度呈正相关，与文献报道的结果类似，故认为Hcy水平与急性脑梗死的严重程度呈正相关。

总之，胆红素、hs-CRP和Hcy水平参与了急性脑梗死疾病发生发展，急性脑梗死的严重程度与胆红素、hs-CRP和Hcy水平有关，可作为急性脑梗死早期病情严重程度及近期预后的可靠敏感的评估指标。

[1]Mamopoulos AT，Nowak T，Klues H，et al.Late coronary ostial stent fracture and embolism causing an acute thrombotic occlusion of the carotid artery with cerebral infarction[J].Circ Cardiovasc Interv，2012，5（6）：76-78.

[2]Gao L，Liu P，Song JX，et al.Study on the correlation of tongue manifestation with fibrinogen and neutrophil in acute cerebral infarction patients[J].Chin J Integr Med，2012，18（12）：942-945.

[3]Giaginis C，Papadopouli A，Zira A，et al.Correlation of plasma osteoprotegerin(OPG)and receptor activator of the nuclear factorκB ligand(RANKL)levels with clinical risk factors in patients with advanced carotid atherosclerosis[J].Med Sci Monit，2012，18（10）：597-604.

[4]Yang XF，Chen YZ，Su JL，et al.Relationship between serum bilirubin and carotid atherosclerosis in hypertensive patients[J].Intern Med.2009，48（18）：1595-1599.

[5]Kassimatis TI，Moutzouris DA.Bilirubin as a predictor of albuminuria and atherosclerosis in type 2 diabetic patients：misleading data[J].Kidney Int，2009，75（8）：862-863.

[6]Dudnik LB，Azyzova OA，Solovyova NP，et al.Primary biliary cirrhosis and coronary atherosclerosis：protective antioxidant effect of bilirubin[J].Bull Exp Biol Med，2008，145（1）：18-22.

[7]Choi EY，Yan RT，Fernandes VR，et al.High-sensitivity C-reactive protein as an independent predictor of progressive myocardial functional deterioration：the multiethnic study of atherosclerosis[J].Am Heart J，2012，164（2）：251-258.

[8]Tsai JP，Po HL，Yen CH，et al.Body composition，C-reactive protein，carotid artery remodeling and subclinical atherosclerosis in a general Taiwanese population[J].J Thromb Thrombolysis，2012，33（2）：185-192.

[9]Shivpuri S，Gallo LC，Crouse JR，et al.The association between chronic stress type and C-reactive protein in the multi-ethnic study of atherosclerosis：does gender make a difference?[J].J Behav Med，2012，35（1）：74-85.

[10]Bekwelem W，Lutsey PL，Loehr LR，et al.White blood cell count，Creactive protein，and incident heart failure in the Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC）Study[J].Ann Epidemiol，2011，21（10）：739-748.

[11]Koopmans SJ，Dekker R，Ackermans MT，et al.Dietary saturated fat/cholesterol，but not unsaturated fat or starch，induces C-reactive protein associated early atherosclerosis and ectopic fat deposition in diabetic pigs[J].Cardiovasc Diabetol，2011，10：64.

[12]Ehrlich D，Humpel C.Chronic vascular risk factors(cholesterol,homocysteine,ethanol)impair spatial memory,decline cholinergic neurons and induce blood-brain barrier leakage in rats in vivo[J].J Neurol Sci，2012，322（1-2）：92-95.

[13]Della MD，Beecham A，Rundek T，et al.Genetic linkage of serum homocysteine in Dominican families：the Family Study of Stroke Risk and Carotid Atherosclerosis[J].Stroke，2010，41（7）：1356-1362.

[14]Antoniades C，Shirodaria C，Leeson P，et al.MTHFR 677 C＞T Polymorphism reveals functional importance for 5-methyltetrahydrofolate，not homocysteine，in regulation of vascular redox state and endothelial function in human atherosclerosis[J].Circulation，2009，119（18）：2507-2515.

[15]Lund G，Zaina S.Atherosclerosis risk factors can impose aberrant DNA methylation patterns：a tale of traffic and homocysteine[J].Curr Opin Lipidol，2009，20（5）：448-449.