刘升强，高 丽，陆 飞

(大连医科大学 附属第二医院 眼科，辽宁 大连 116027)

个案与短篇

蝶窦囊肿导致视力下降1例

刘升强，高 丽，陆 飞

(大连医科大学 附属第二医院 眼科，辽宁 大连 116027)

蝶窦囊肿；球后视神经炎；视神经萎缩

1 临床资料

患者，女，61岁。以“左眼视力下降伴有头痛10余天”于2011年12月02日入大连医科大学附属第二医院。患者10余天前无明显诱因出现左眼视物不清伴有头痛，为钝性闷胀痛，位于左侧额颞部。3天前患者出现视物不清伴有左眼胀痛，眼球运动时疼痛加重。入院检查：视力右眼：0.8(1.0×+1.50DS远视镜150度矫正至1.0)；左眼：指数/眼前10 cm(矫正不应)。右眼瞳孔圆，直径2.0 mm，直接对光反应灵敏，间接对光反射迟缓。左眼瞳孔5.0 mm，直接对光反射迟缓，间接对光反射灵敏，相对性瞳孔阻滞(RAPD)阳性。双眼底检查基本正常。化验检查包括血常规、血沉、肝肾功能均正常，肝炎、梅毒及艾滋病检测均正常；视野检查因视力低，不能配合。视觉诱发电位(VEP)提示：左眼P100潜伏期延长，振幅极度减低。初步诊断：左眼球后视神经炎。入院后给予营养神经及激素治疗。同时行头部及眼眶MRI检查，提示：蝶窦内及左侧翼腭窝、小脑蚓部后下方多发性占位病变，考虑蝶窦囊肿可能性大(见图1、2)。经耳鼻喉科会诊后转入其科，给予内窥镜下行蝶窦开放联合蝶窦囊肿切除术。术中见蝶窦内大量巧克力色黏性分泌物，送检分泌物微生物检查示未见致病菌生长。送检病理回报：蝶窦黏液囊肿。术后继续给予激素(强的松片)及营养神经治疗，1周后左眼视力恢复至0.5(矫正不应)，瞳孔直接对光反射明显好转。鼻腔通畅，蝶窦开口开放良好，引流通畅。出院后继续给予激素(强的松片)及营养神经治疗，激素(强的松片)逐渐减量至10mg后停用药物治疗。3个月后复查，左眼视力恢复至0.7(矫正不应)。复查VEP：左眼P100潜伏期延长，振幅正常。

图1 T1WI

图2 T2WI

箭头示蝶窦囊肿压迫左眼视神经

2 讨 论

视神经炎并非单指视神经的炎症，实际上是指能够阻碍视神经传导功能，引起视功能改变的一系列视神经疾病，如炎症、退变及脱髓鞘疾病等[1]。临床上一般分为视盘炎和球后视神经炎。球后视神经炎常表现为单眼(也可累及双眼)视力显著减退，但眼底早期无明显异常，同时瞳孔常中等或极度散大，RAPD阳性，常伴有眼球转动疼痛[2]。本病例患者视力下降明显，头部MRI检查明确蝶窦囊肿改变，但因患者视力差，视野检查结果不能充分确定为球后视神经炎的改变。球后视神经炎常见于急慢性传染病，也可继发于眼眶、鼻窦等炎症，以及视神经供血障碍、特发性脱髓鞘疾病等。脱髓鞘疾病的部分患者首发症状可为球后视神经炎，但其特征为视力的自发性恢复，多见于40岁以上，头部CT或MRI可发现脱髓鞘改变。本例MRI不支持脱髓鞘改变。

蝶窦部病变也是导致视神经炎的原因之一，同时也是导致视力下降的常见原因。其中以蝶窦囊肿(伴或不伴有感染)病因居多[3]。蝶窦囊肿以粘液囊肿较多见。分析蝶窦病变引起球后视神经炎的原因与蝶窦和眼眶的解剖关系密不可分。蝶窦和后组筛窦与眶内壁后部，眶下裂及视神经孔相邻，蝶窦紧邻眶尖和视神经，且骨壁菲薄，尤其是眶内侧壁，其厚度仅为50～200 μm，且存在骨间隙、缺损或骨髓腔小，故认为后组筛窦和蝶窦实际上是与视神经管相通的。这些解剖关系提示了蝶窦囊肿增大时对周围组织，尤其是压力小的地方产生压迫，因此神经管内侧壁较易受压，从而引起视神经病变，这种情况下发生的球后视神经炎比较缓慢，患者病史较长。或者蝶窦囊肿伴有感染时，炎症因子通过视神经管的这些骨间隙或缺损可以直接累及视神经和眶尖，引起视神经病变，而此种情况下，疾病进展较快，视力会急剧下降。除此之外，蝶窦囊肿可压迫视神经的供血动脉，或压迫眼静脉引起回流障碍导致视神经水肿，也可引起视神经病变[4]。行CT及MRI检查后提示蝶窦囊肿，且患者病程较长，病情反复，符合前种情况——蝶窦囊肿压迫视神经，引起视力下降，最终导致球后视神经炎。

通过本病例说明影像学检查是蝶窦囊肿诊断的重要手段。CT或MRI检查表现能明确窦腔扩展的范围及视神经、海绵窦的关系[5]。因此在不明原因的视力下降经激素治疗无效的病例应怀疑有无鼻窦病变，特别是蝶窦囊肿的存在。在大剂量应用激素前应先行鼻窦CT或MRI检查，争取手术时机，避免蝶窦囊肿继发炎症产生毒素或囊肿向外扩张及压迫引起视神经的萎缩，亦能避免因长期应用激素而引起一系列并发症。

[1]葛坚.眼科学 [M].北京：人民卫生出版社，2005:326-328.

[2]张茜蕾，张洪，李森,等. 药物与视神经管减压治疗急性球后视神经炎疗效观察论著[J]. 临床和试验医学杂志，2009，8(8)：39-41.

[3]Michael S Vaphiades, Jacob J Yunker, Clenn H Roberson, et al. Optic neuritis is nothing to sneeze at [J]. Survey of Ophthalmology, 2007, 1-2(1):52.

[4]李慎玲，李娜，姜彦，等. 蝶窦黏液囊肿导致球后视神经炎1例[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,24(23)：1092-1093.

[5]王广科,刘琦,李蕴随,等.以视力下降为首发症状的孤立性蝶窦病变临床报告[J]. 眼科研究，2005, 23(1)：103.

10.11724/jdmu.2013.02.26

R774.7

B

1671-7295(2013)02-0201-02

刘升强，高丽，陆飞.蝶窦囊肿导致视力下降1例[J].大连医科大学学报，2013,35(2)：201-202.

刘升强 (1972-),男, 辽宁大连人，副主任医师,硕士。

2012-10-09；

2013-01-03)