苏 斌

湖南省安化县人民医院，湖南安化 413500

重型颅脑损伤后发生的颅内高压是导致不良预后的重要原因，如何防治颅内高压，降低重型颅脑损伤的致死或致残率是神经外科医生关注的重要课题。去骨瓣减压术用于治疗急性重型颅脑损伤在临床上取得了很好的疗效，但是预见性一次双侧去骨瓣减压术用于治疗重型闭合性颅脑损伤的效果需要更多的证据来支持。本科近年开展了预见性一次双侧去骨瓣减压术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2007年8月～2012年8月的重型闭合性颅脑损伤且行双侧去骨瓣减压术者220例，分为两组，A组120例行预见性一次双侧去骨瓣减压，其中，男94例，女26例，年龄7～63岁，平均35岁；B组100例分次行双侧去骨瓣减压术，男85例，女15例，年龄8～72岁，平均38岁。CT显示：急性硬膜外血肿125例，对冲部位急性硬膜下血肿130例，多发颅内血肿90例，脑内血肿40例，中线结构移位220例，脑疝175例，双侧广泛性脑肿胀67例；颅骨骨折192例。患者自受伤后到手术时间1~7 h，平均4 h；入院GCS评分3～8分，平均6.4分，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

A组首先在脑疝侧或血肿侧行额颞顶部标准大骨瓣切口开颅，从颧弓上耳屏前1 cm开始行切口，从耳廓上方向后上方延伸至顶结节，向前至前额部发际下，中线部位留2 cm，游离双侧骨瓣，常规咬除蝶骨嵴[1]，骨窗大小一般为12 cm×10 cm，结束血肿清除及去骨瓣减压后，进行对侧去骨瓣减压，骨瓣大小约为6 cm×5 cm，完成后应用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜；术后复查CT无一例迟发性颅内血肿或重度脑肿胀患者。B组同样行额颞顶部标准大骨瓣切口开颅，进行颅内血肿清除及去骨瓣减压，术后复查CT提示有迟发性颅内血肿或脑肿胀的患者，第二次行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，骨瓣一般稍小于对侧。

术后患者均入住ICU，严密观察患者的病情变化，常规给予脱水、激素、止血、防感染以及预防并发症等治疗，视情况予以冬眠治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访12周，A组术后恢复良好率为30.0%，优于B组的17.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；中残率、重残率以及植物状态率A组与B组相比，差异无统计学意义 （P>0.05）（表 1）。

表1 不同手术的预后比较[n（%）]

3 讨论

颅脑损伤病情比较重、变化迅速、致死致残率高。手术治疗一直以来是颅脑损伤治疗中的一个重要组成部分，当患者出现严重的脑挫裂伤、脑水肿或颅内出血引起明显的脑受压、脑疝及继发性脑干损伤时，第一选择便是紧急手术。严重的脑挫裂伤、颅内血肿及脑肿胀可以导致高颅压。脑供血、供氧随着颅内压的升高而减少，导致脑无氧代谢增加，能量耗竭，代谢产物及毒性物质聚集，加剧脑水肿，导致恶性循环，这种恶性循环是影响预后的重要因素[2]。而开颅手术的目的是降颅内压、保护脑功能。去大骨瓣减压术能显著降低颅内压，改善局部脑组织供氧并出现高灌注，降低重型闭合性颅脑损伤的病死率已经得到了临床实践的验证[3]，并被广泛应用于临床救治重型颅脑损伤患者。

对于重型闭合性颅脑损伤来说，时间十分重要，脑疝以及脑干的受压越早解除，疗效越好，临床医务人员在救治过程中应注意争分夺秒。双侧平衡去骨瓣减压治疗的优点在于“预见性”和“平衡”两个特点[4]。能短时间内一次达到颅内压平衡，避免了中线结构的急性移位，大大降低呼吸以及心跳骤停等不良后果的发生率；其主要机制为单侧血肿清除加去骨瓣减压导致该侧的颅内压急剧下降，使得脑向减压窗膨出，从而可能出现中线结构的急性移位；双侧预见性一次去大骨瓣减压后实现双侧同时减压，双侧的颅内压均有下降使得脑组织可向双侧膨出，达到双侧颅内压力的平衡，避免了脑组织的摆动与移位[5]，降低了二次脑损伤的发生率。另外，对于特重型颅脑损患者，手术时要注意缓慢降颅压，两侧平衡逐次打开硬膜，避免压力的突然变化造成缺血再灌注损伤，导致脑水肿的加重和脑组织的突然移位[6]。

需要注意的是双侧开颅去骨瓣减压术手术创伤比较大，手术时间长，术中出血多，对于有严重合并伤、生命体征不稳定或老年伤员应慎重使用，一般来说，出现以下情况可行单次双侧预见性平衡减压手术：明显对冲伤倾向，入院时已有一侧脑疝；对冲部位的脑挫裂伤合并硬脑下血肿，且导致此侧脑疝；受力部位的颅内血肿且脑疝，对侧有脑挫裂伤；双侧明显脑水肿或脑肿胀；仅一侧受力部位硬脑膜外血肿，出现双侧脑疝，持续时间较长；自主呼吸尚存且较规律，但出现脑干功能衰竭[7]。因为术中出血多，术前需要准备充足的血源，开颅及术中要注意严密止血，术中与麻醉师配合尽量保证血压的平稳，以保证脑灌注压的正常，保证脑血流。关颅时，可用人工硬脑膜腱膜或其他组织修补缝合，预防术后大脑皮质与皮下组织粘连，降低术后癫痫的发生率，其术后要注意行监测颅内压，冬眠亚低温治疗，用脱水剂消除脑水肿，纠正水、电解质及酸碱代谢紊乱、预防感染、应用神经营养药物以及预防并发症等综合治疗[8]。

[1]卫德来.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）：510-512.

[2]张景龙，许小兵.改良双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤31例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（3）：302-303.

[3]陈隆益，黄光富，李志立，等.重型脑伤行去骨瓣减压术治疗效果评价[J].四川医学，2001，22（5）：453-454.

[4]冯裕修，高沃光，黄丽梅，等.预见性双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：617-618.

[5]冯卫权，何碧强，明建军，等.双侧去骨瓣减压救治特重型颅脑损伤的临床观察[J].广东医学院学报，2004，22（5）：527.

[6]李耀泽，许新强，张斌，等.特重型颅脑损伤双侧一次平衡去骨瓣减压术[J].中国实用医刊，2011，38（3）：106.

[7]李建亭，李天栋.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（2）：65-67.

[8]王兴有，汪学清，卢文新.双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤 38 例[J].陕西医学杂志，2011，40（10）：1433.