陈浩 孙敬武 万光伦

1 安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥230001）

喉蹼是纤维结缔组织桥接双侧声带形成的异常结构，可以是先天性畸形，也可以是后天因素引起（如外伤、手术等），以后者多见，主要影响患者的发声和呼吸功能。喉蹼切除后创面的处理是治疗成功的关键，目前创面处理主要包括涂抹丝裂霉素－C及放置各种材料的喉膜，如金属、硅胶、软骨等。本研究对16例喉蹼患者，在全麻支撑喉镜下行喉蹼切开松解并置入硅胶膜，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年11月至2012年3月在安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的喉蹼患者16例，其中儿童1例，13岁；成年男性12例，女性3例，年龄20～77岁，平均46.9±14.4岁；病程1个月～13年。16例患者均为声门型喉蹼，粘连原因：双侧声带（声带角化、声带息肉）手术史7例，喉癌CO2激光手术4例（其中一例已做过单纯喉蹼切开后又发生粘连），喉乳头状瘤手术1例（曾行手术单纯切开喉蹼，术后一月再发粘连），喉外伤4例（均为闭合性损伤，其中一例为儿童，一例因呼吸困难在50天内两次手术单纯切除喉蹼再粘连，术后一年因呼吸困难行“T”型管置入，拔管后再发呼吸困难改行气管切开）。喉蹼粘连范围（根据 Cohen’s分级［1］）I型（粘连范围小于声门35%）（图1a）11例，患者表现为声音嘶哑，无呼吸不畅，II型（粘连范围占声门35%～50%）3例，III型（粘连范围占声门50%～75%）2例，II型及III型患者表现为不同程度的呼吸困难，声嘶明显，其中一例行气管切开。本研究排除了合并声门上或／和声门下狭窄的病例。

1.2 手术方法

1.2.1 切开喉蹼 患者平卧位，经口气管内插管，静脉复合麻醉，全身麻醉满意后，以硅胶牙垫保护上切牙，置入支撑喉镜充分暴露喉内结构，特别是前联合部位。探查喉蹼粘连的范围、厚度，以显微剪刀自喉蹼后部中线处剪开至前联合部位，修剪声带边缘组织。对一些粘连较重、过度增生的疤痕组织，可用低功率CO2激光（功率2W，连续模式）进行切除。术中保持中线部位操作，注意保护黏膜，避免造成新的创面，对局部渗血以1：1 000肾上腺素棉球压迫止血。

1.2.2 置入硅胶喉膜并固定 取一片厚度为0.5 mm的硅胶片，修剪成约2cm×1.5cm大小备用。颈前皮肤碘伏消毒，2根10号丝线分别穿过两根12号静脉穿刺针，针头端丝线留约5cm长，将穿刺针分别经颈外正中线甲舌膜和环甲膜水平刺入喉腔，将丝线引入喉腔，退出穿刺针头。操作在显微镜监视下进行，要求丝线分别位于声带上、下的中线水平。将丝线经口腔拉出，穿入修剪好的硅胶膜并打结，逐渐拉紧颈外缝线，缓慢送入硅胶膜，注意避免缝线缠绕，使之折成“∧”形置于双侧声带之间，颈外缝线打结固定于碘仿纱条上。最终使硅胶膜跨声门固定于喉部正中，保证愈合期双侧声带相互无接触（图1b）。

术后全身应用抗生素48小时，布地奈德混悬液雾化吸入一周，同时要求患者禁声，颈部避免过度活动，保持颈部创面的清洁干燥。术后4～7天出院。

1.2.3 取出喉膜 术后2～4周，成人患者于门诊表面麻醉纤维喉镜下以活检钳夹住喉膜，剪断颈外缝线后，将喉膜及缝线一并取出。儿童患者入院在气管内麻醉支撑喉镜下取出喉膜。所有患者在取出硅胶膜后1、2、3个月分别行频闪喉镜检查，观察声门及呼吸和发声情况，随访3～24个月，平均13.1±6.7个月。

2 结果

16例患者术后均无呼吸困难、饮水呛咳，2～4周后成人在纤维喉镜下取出喉膜时见喉腔无明显肉芽组织增生，声门成等腰三角形，前联合形态良好（图1c，图1d为该例患者术后2年的喉镜图像），平均取喉膜时间为16.4天。其中1例因诉喉部疼痛不能耐受，术后12天取出喉膜；2例颈部缝线处局部皮肤发生浅表溃疡，换药后愈合；1例术后15天颈部缝线处形成1.5cm×1.5cm大小脓肿，拆线后取出喉膜，局部切开排脓换药后愈合。术后随访3～24个月，11例术前表现为声嘶的I型患者，术后音质改善明显，未再粘连。3例II型患者中1例儿童术后一月再发粘连，再次手术，手术时缝合部分创面，术后4周拔除喉膜后随访3月无粘连，音质改善满意；余2例患者术后喉腔无明显肉芽组织生长，创面无粘连，未再发呼吸困难，音质改善明显。2例III型患者中1例术后创面无肉芽生长，前联合处有约2mm粘连，随访12个月无呼吸困难，音质改善，但仍有声嘶；另一例气管切开的患者术后3月创面无疤痕增生，顺利拔除气管套管，无呼吸困难。

图1 1例粘连范围约占声门30%喉蹼患声喉镜图像

3 讨论

喉蹼主要表现为不同程度的声嘶和呼吸困难，可分为先天性和后天性喉蹼。先天性喉蹼占喉部畸形的5%［2］，症状常出现在婴儿期或儿童期。后天性喉蹼更多见，常由颈部外伤、喉部手术（如CO2激光治疗喉部近前联合的各种良恶性病变等）后黏膜或黏膜下组织炎症引起，局部肉芽组织增生，后期疤痕粘连桥接双侧声带。Holland等［3］研究指出喉咽反流和手术是喉蹼形成的重要原因。本组患者均为喉外伤或手术引起的后天性喉蹼。根据累及部位，喉蹼分声门上型、声门型、声门下型及混合型，其中75%的喉蹼发生在声门水平［4］。本组患者均为声门型。喉蹼实为疤痕组织，由于声带的解剖结构和功能特殊，声门型喉蹼的治疗一直是临床关注的焦点，以往的治疗方式主要以手术为主，早期采取的喉蹼单纯切开松解术，不能阻断疤痕增生粘连，术后易复发。本组中即有2例患者3次行单纯喉蹼切开，术后均再粘连。由于丝裂霉素－C可以抑制纤维细胞增生和瘢痕化，曾用于手术创面局部涂抹，但近来研究表明丝裂霉素－C并不能明确抑制声带粘连［5］。随后各种支撑物被置入，包括金属、聚乙烯、自身软骨、硅胶等，由于硅胶有良好的生物相容性，优异的耐高温、耐化学性能，优良的机械性能，已被广泛使用于临床。支撑物可经颈外或喉内进路放置，颈外进路手术创伤大，需两次开放手术，同时由于喉裂开对前联合损伤大，不利于术后发声功能恢复，目前主要用于复杂喉蹼如跨声门型喉蹼的治疗。近来Su［5］提出以CO2激光切除喉蹼至软骨膜的“一期手术”可能更为简便。

若声门型喉蹼粘连范围局限于声带，瘢痕增生轻，厚度在5mm以内，可采用显微器械切开粘连，单纯缝合黏膜减少或封闭创面；若喉蹼厚度超过5 mm但在1cm以内，可在支撑喉镜下以显微器械或CO2激光切开喉蹼，喉内置入支撑子治疗［6］。单纯黏膜缝合法不适用前联合受累者，且显微缝合对操作者有一定的技术要求。本组16例患者均采用支撑喉镜下切开喉蹼并置入硅胶膜，术后2～4周取出硅胶膜。虽然大多数病例可在局麻纤维喉镜下顺利取出喉膜，但对于儿童或不能很好配合的患者，纤维喉镜下喉膜可能无法取出并有脱落入呼吸道的危险，应改为全麻支撑喉镜下取出硅胶膜。硅胶膜的固定是手术成功的关键，固定线引入喉腔有喉腔至颈外径路［7］和颈外至喉腔径路两种方法，前者需要专门的Lichtenberger喉镜内缝合器，临床应用受到一定限制，后者多采用穿刺针分别自环甲膜和甲舌膜刺入声门上下，引入丝线。本研究采用12号静脉穿刺针将单根10号丝线经颈中线引入喉腔，固定硅胶片于喉正中，完全隔离创面。操作简便易行，单根10号丝线可以完全达到手术所需固定强度。本研究早期曾将颈部缝线固定于直径0.6cm、长约1.5cm的塑料管上，皮肤局部压力大，加之患者出院后护理不当，易使局部皮肤溃烂、感染，也有致提前取出喉膜风险，之后改为固定于长约2.5cm、厚约1cm的碘仿纱条上，不仅可以缓冲局部压力，还有抗炎作用，避免了局部皮肤溃烂。本组中有1例患者因喉部疼痛不能耐受，提前拔除硅胶膜，分析其原因可能是因为硅胶片较厚，顺应性差，张力大，致局部疼痛明显。硅胶膜的作用在于隔离创面，较薄的硅胶膜顺应性更好，更能贴近前联合，还能减轻术后不适感，因此本研究选用厚度为0.5mm的硅胶膜。对于外伤所致喉蹼患者，术前行CT扫描及三维重建，不仅可以评估粘连范围，还可以了解喉部结构、软骨移位或缺损情况，指导医生选用合适的治疗方法。粘连范围广、有软骨缺损或移位的病例不适用于此类手术。

声门型喉蹼一旦形成，必然会累及声带的被覆层结构，甚至累及声韧带层或肌层，手术切开喉蹼即可使声门和声带形态恢复正常，但发声功能不易完全恢复，或需较长时间。因此，医源性喉蹼应以预防为主，特别是近年来喉CO2激光手术的广泛应用，术中术后的正确处理尤为重要。蔡红武等［8］提出手术中选用合适的激光照射量、精细操作以及双侧声带病变分期手术等可以预防CO2激光手术后声带粘连。对于已形成喉蹼的患者，支撑喉镜下硅胶膜置入不失为一种简便有效的方法。

1 Cohen SR.Congenital glottic webs in children［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1985，94（Suppl 121）：1.

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5 Su CY，Alsvviahb JN，Hwang CF，et al.Endoscopie laser anterior commissurotomy for anterior glottic web：one－stage procedure［J］.Annals of Otology，Rhinology ＆Laryngology，2010，119：297.

6 徐文，韩德民，李红艳，等.支撑喉镜下喉硅胶膜置人及声带缝合手术治疗喉蹼［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：581.

7 魏春生，陈琦，张天宇.应用Liehtenberger喉镜内缝合器固定硅胶膜治疗声门型喉蹼［J］.听力学及言语疾病杂志，2010，18：179.

8 蔡红武，唐安洲，徐志文，等.喉CO2激光手术后声带粘连原因分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24：147.