李亚军 邹彦 阮培刚 王素华 肖冬英 高小霞

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是发生于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤，也是临床常见的恶性肿瘤之一。鼻咽癌属于中医学“石上疽”、“鼻渊”、“鼻衄”、“真头痛”等范畴[1]。中医学认为，鼻咽癌的发生以肺肝脾胃失调为主。若内伤肺脾胃或肝郁犯脾，则运化失健而致水湿痰浊凝结于鼻咽局部而成[2]。现临床上鼻咽癌的中医证型尚无统一标准，与临床分期的相关性研究报道较少，本文通过临床现象学分析，总结出64例初诊鼻咽癌的证型分布特点，并探索其与UICC 2010分期的关系，经相关性分析，初步得出鼻咽中医证型分布特点及其在临床分期中的变化规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月-2012年12月符合纳入标准的病例68例，剔除无效病例4例，获得有效观察病例64例。病例选择均为遵义医学院附属医院经病理确诊为鼻咽癌，且符合本研究的纳入标准，并未进行过放疗或化疗的患者。其中男58例，女6例；30岁以下4例，31～50岁42例，51～70岁14例，71岁以上4例；病理类型为中高分化鳞癌2例，低分化鳞癌62例，其他类型为0例。TNM分期：T13例，T227例，T324例，T410例，N125例，N251例，N317例。I期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期30例，Ⅳ20例。

1.1.2 鼻咽癌临床分期 采用2010年UICC分期法进行分期[3]，具体如下：（1）T分期：Tis：原位癌；Tx：未发现癌灶；T1：局限于鼻咽腔内、口咽、鼻腔；T2：肿瘤侵犯软组织局部侵犯至咽旁间隙；T3：肿瘤侵犯骨结构和（或）鼻窦；T4：肿瘤侵及颅内和（或）脑神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙。（2）N分期：N0：未触及淋巴结；N1：锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，或单侧或者双侧咽后淋巴结转移，且最大直径≤6 cm；N2：锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6 cm；N3a：颈部转移淋巴结的最大直径>6 cm；N3b：锁骨上窝淋巴结转移。（3）M分期：M0：无远处转移；M1：有远处转移。（4）临床分期：0期：TisN0M0期；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2aN0M0；Ⅱ b 期：T1-2N1M0，T2N0-1M0；Ⅲ期：T3N0-2M0，T1-3N2M0；IVa 期：T4N0-2M0；IVb 期：T1-3N3M0；IVc 期：T1-4N0-3M1。

1.2 鼻咽癌的中医辨证分型参考标准 以《中华人民共和国国家标准-“中医临床诊疗术语证候”部分》和全国普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》为准。

1.3 纳入标准 经遵义医学院附属医院病理确诊为鼻咽癌的初诊患者：（1）治疗前均行鼻咽+颈部MRI检查者；（2）无远处转移者；（3）年龄：18～75岁；（4）ECOG体力状态在0～2者。

1.4 排除标准 （1）年龄在18岁以下或75岁以上者；（2）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，或精神病患者；（3）怀孕期或者哺乳期；（4）MRI检查扫描范围未完全包括颈部和鼻咽部者；（5）患者自身原因或资料不全等影响临床分期、辨证分型者。

1.5 观察方法 所有患者治疗前均行详细的体格检查、鼻咽部+颈部MRI检查、鼻咽内窥镜检查、鼻咽肿物活检及病理检查、常规生化检查、腹部B超、心电图、胸片，局部晚期患者予以行全身骨ECT检查及胸部CT检查。对所有入选患者，在放、化疗前均进行辨证分型及UICC 2010分期，整个辨证过程均在两名副高以上职称的中医专家的参与下参照中医辨证诊断标准，进行严格地辨证把关。整个分期过程依据鼻咽癌临床资料及相关影像诊断综合分析，经科室会诊讨论确定。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻咽癌患者中医证型分布情况 64例初诊鼻咽癌中医证型的分布特点及与分期的相关性，见表1。

表1 64例鼻咽癌患者放、化疗前的中医证型分布表

2.2 64例鼻咽癌患者中医证型在UICC2010（TNM）分期中的分布情况 分布情况为：邪热壅肺型Ⅰ期、Ⅱ期多，占80%（8/10）；瘀血阻络型Ⅲ期、Ⅳ期多，占92.3%（24/26）；血瘀痰凝型Ⅲ期、Ⅳ期多，占85.7%（6/7）；痰浊凝聚型Ⅱ期、Ⅲ期多，占90.4%（19/21），统计结果见表2。

表2 64例鼻咽癌患者治疗前中医证型在TNM分期中的分布情况统计结果 例

3 讨论

目前，中医对鼻咽癌的相关研究主要集中在中医药对西医治疗鼻咽癌的减毒增效以及中医辨证治疗鼻咽癌上[4]。本研究探索了初诊鼻咽癌中医证型的分布特点及与最新鼻咽癌国际分期的关系，目的为进一步统一和完善鼻咽癌中医证型构成的基本框架及寻找有力的辩证依据奠定基础，为中西医结合更有效地治疗鼻咽癌提供重要的理论参考。中医认为本病的发生，是由于外感六淫邪气，情志不遂，气机阻滞或饮食失调、痰食之滞，以致机体气血运行失常和肺肝脾胃等脏腑功能失调而致痰气凝结，气郁血逆，郁火相凝而成，故火热、结痰、生瘀是鼻咽癌的基本病机特点[5-7]。《医宗金鉴》和《外科真诠》谓鼻咽癌系“由忧思、志怒、气郁、血逆与火凝结而成”；《外科正宗》谓鼻咽癌系“郁火所凝，随疾失道，停结而成”。明朝《医学准绳六要》：“至如洒客膏粱，辛热炙腻太过，火邪炎上，孔窍壅塞，则为鼻渊，鼻顺法涕如涌泉，渐变为鼻痔等证”。说明火热、结痰、生瘀在本病的发生上起到重要的作用，各病因病理引起疾病相应的症候，而产生鼻咽癌相关的证型。本研究64例初诊鼻咽癌患者的中医辨证分型为：邪热壅肺型、血瘀阻络型、痰浊凝聚型和血瘀痰凝型四种证型，正说明了鼻咽癌上述病因病机特点。由于鼻咽癌起病隐匿，当被确诊时多属中晚期，此时已形成痰、瘀等相关病理产物，故血瘀阻络型和痰浊凝聚型临床上多见，而邪热壅肺少见，也可见血瘀痰凝相兼证型。

现有TNM分期系统的提出至今已半个多世纪，随着现代诊断技术的发展，经过不断修订、补充和完善，已被临床广泛接受，并在肿瘤的临床诊断、治疗计划制定、预测预后和防治效果等方面起到了重要的作用[8-11]。由于鼻咽癌病灶较为隐蔽，对鼻咽癌的中医辨证单凭“望、闻、问、切”，较难把握中医临床辨证的客观化和可操作性，故寻求鼻咽癌中医辨证分型的客观依据，探讨其中医证型与最新国际TNM分期的相互关系显得尤为必要。本研究探讨鼻咽癌中医证型与“鼻咽癌2010国际分期” 的相关性，辨病与辨证有机结合，丰富了其中医辨证的内涵。从鼻咽癌中医证型与TNM分期的关系来分析，邪热壅肺型Ⅰ期、Ⅱ期多，占80%（8/10）；瘀血阻络型Ⅲ期、Ⅳ期多，占92.3%（24/26）；血瘀痰凝型Ⅲ期、Ⅳ期多，占85.7%（6/7）；痰浊凝聚型Ⅱ期、Ⅲ期多，占90.4%（19/21）。经统计分析，鼻咽癌各证型在TNM分期中的分布有显著性差异（P<0.001），而瘀血阻络型与血瘀痰凝型Ⅲ、Ⅳ期比较，无显著性差异（P=0.954>0.05）。可能因为血瘀痰凝型同时兼有痰凝型的证候特点有关。以上结果提示：鼻咽癌中医辨证分型与临床TNM分期的关系密切， 随着TNM分期的分级增加，其证型亦呈现“邪热壅肺型→痰浊凝聚型或瘀血阻络型→血瘀痰凝型”总的演变趋势，这提示笔者用中医药辅助放疗以及抗复发转移治疗鼻咽癌时，应当把握以“热毒、痰凝、瘀阻”为主的鼻咽癌中医基本病机。

总之，本研究初步得出了鼻咽癌的中医证型的分布特点及与国际分期的关系，为中医辨证论治结合西医客观指标治疗鼻咽癌提供了理论依据，但其科学性及实用性有待进一步深入研究。

[1]钱伯文.肿瘤的辨证施治[M].上海：上海科技出版社，1980：100.

[2]杨金坤.现代中医肿瘤学[M].上海：上海中医药大学出版社，2004：419-428.

[3]Leslie S，Mary G，Christiann W，et al.International union of against cancer TNM classification of malignant tumours [M].7th ed. Hoboken：Wiley-Blackwell，2009：30-38.

[4]梅全喜，孙雪颖，高玉桥，等.中医药防治鼻咽癌的研究进展[J].中国药业，2007，16（4）：28-29.

[5]邓宏，徐凯.鼻咽癌放疗后毒副反应的中医药治疗[J].中国肿瘤，2002，11（6）：337-338.

[6]龚春贵.辨证治疗鼻咽癌放疗毒副反应及体会[J].东南国防医药，2004，6（2）：97.

[7]陈黎莉，龙浩.自拟益气养阴汤治疗鼻咽癌放疗反应30例临床分析[J].实用中西医结合临床，2004，4（4）：28.

[8]潘建基.鼻咽癌92分期修订工作报告[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18（1）：2-6.

[9]宗井风，马骏，唐玲珑，等.鼻咽癌临床分期因素意义的探讨[J].国际肿瘤学杂志，2006，33（1）：71-75.

[10]Mao Y P，Li W F，Chen L，et al.A clinical verification of the Chinese 2008 staging system for nasopharyngeal careinoma[J].Ai Zheng，2009，28（10）：1022-1028.

[11]Mao Y P，Liang S B，Liu L Z，et al.The N staging system in nasopharyngeal careinoma with radiation therapy oncology group guidelines for lymph node levels based on magnetic resonance imaging[J].Clin Cancer Res，2008，14（22）：7497-7503.