郭秀芳，邓雅玲，刘 萍（彭州市人民医院，四川彭州 611930）

随着全国抗菌药物临床应用专项整治活动的不断深入，我院Ⅰ类（清洁）切口手术预防应用抗菌药物的比例也逐步降至30%以内。眼科老年白内障手术围术期全身预防使用抗菌药物时间从3 d逐渐控制到不用，仅围术期眼局部应用抗菌药物滴眼液，术后均未发生眼内炎。现回顾性分析报道如下，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院电子病案检索系统，检索2011年1－6月和2012年1－6月行白内障手术的所有患者，纳入进入老年白内障临床路径管理的患者[①第一诊断必须符合（ICD10：H25.901）老年性白内障疾病编码；②当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径]，共计281例。2011年1－6月142例，为A组，男性70例，女性72例，年龄最小53岁，最大87岁，平均70.81岁，平均住院时间2 d；2012年1－6月139例，为B组，男性71例，女性68例，年龄最小51岁，最大90岁，平均69.46岁，平均住院时间2d。2组患者中伴随全身疾病（高血压、糖尿病）者的百分比分别为39.6%和36.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组病例数、性别分布和平均年龄采用组间t检验比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病例均采用超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术。

1.2 围术期用药方法

A组：2009年版《老年性白内障临床路径》围手术期用药方法：①术前1～3 d开始使用左氧氟沙星眼液0.1 ml滴眼，每日4次，术后用左氧氟沙星和糖皮质激素眼液，必要时加用非甾体类消炎药滴眼液，每日3～4次，术后持续2～3周。②术前30 min用头孢唑林2.0 g ivgtt+术后用头孢唑林2.0 g ivgtt 1次。

B组：术前1～3天开始使用左氧氟沙星眼液0.1 ml滴眼，每日6次，术后用左氧氟沙星和糖皮质激素眼液，必要时加用非甾体类消炎药滴眼液，每日3～4次，术后持续2～3周。

1.3 眼内炎判断标准

根据《临床技术操作规范·眼科学分册》（中华医学会编，人民军医出版社，2007年1月第1版）白内障手术转归：①手术后反应较轻，病情稳定；②切口闭合好，前房形成；③眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。白内障术后感染性眼内炎，临床诊断依据：①患者自觉眼痛、头痛剧烈，视力下降；②眼部刺激症状明显，检查房水浑浊或前房积脓，玻璃体雪球样浑浊或者脓肿形成。

1.4 统计学方法

2组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组老年白内障手术患者术后眼内炎发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组抗菌药物使用情况及眼内炎发生率比较Tab 1 Comparison of use of antimicrobial agents and the incidence of endophthalmitis between 2groups

3 讨论

随着中国老龄化社会进程的加速，老年白内障的发病率明显升高，白内障摘除联合人工晶体植入术是老年白内障患者复明的主要有效手段，但术后罕见的细菌性眼内炎是一种严重的致盲性并发症，也是对临床医师来说最棘手的问题之一。

白内障手术为Ⅰ类清洁手术，2012年卫生部下发《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，但未对白内障手术围术期预防使用抗菌药物作具体要求。为加强围术期预防使用抗菌药物管理，严格控制抗菌药物的使用，我院对进入老年性白内障临床路径管理的患者，白内障手术围术期抗菌药物的全身使用从时间3 d逐渐控制到只术前30 min用1剂，术后不用。2年多的临床实践中未发生1例细菌性眼内炎。

细菌性眼内炎的病原主要是手术时结膜囊中细菌进入眼内引起，而术前应用有效的抗菌药滴眼液是杀灭结膜囊细菌行之有效的方法，可起到有效预防作用[1]。因此，2012年我院眼科对纳入临床路径管理的老年白内障手术患者围术期仅眼局部用药，停止全身预防使用抗菌药物。围术期眼局部预防用抗菌药物滴眼液由4次增加到6次，通过缩短间隔多次用药来预防眼内炎的发生。

多项研究发现[2]：细菌性眼内炎的致病菌与结膜囊的分离菌相一致，用脱氧核糖核酸（DNA）分析方法表明，82%术后眼内炎患者外眼的细菌与玻璃体标本分离出的细菌有密切关系。因此，目前人们普遍认为，眼内炎的发生和结膜囊细菌有密切关系，其大多来源于眼睑皮肤和结膜等存在的正常菌落。吴强等[3]报道，白内障用抗菌药物滴眼液前的结膜囊细菌检出率为35.5%，以凝固酶阴性葡萄球菌为主，表皮葡萄球菌最多见，而使用抗菌药物滴眼液后检出率明显降低；同时还研究了在术前应用4种抗菌药物滴眼液后各自结膜囊细菌的清除率：林可霉素为70.5%，妥布霉素为89.47%，氧氟沙星为94.74%，左氧氟沙星为100%，表明抗菌药物滴眼液的使用对清除结膜囊细菌非常有效。本研究也表明，白内障手术只要做好围术期眼局部抗菌药物滴眼液的应用，短间隔多次用药使眼局部药物浓度在围术期达到高峰来预防感染，预防效果与静脉点滴足量的抗菌药物效果相当[4]。

虽然白内障术前滴抗菌药物滴眼液（如氧氟沙星和左氧氟沙星）能显著减少结膜囊的细菌，但因为结膜囊每天暴露于外界环境中，所以不能达到完全无菌状态。白内障摘除联合人工晶体植入术仍需加强如下工作[5]：（1）术前1～3 d开始滴抗菌药物滴眼液，手术前用生理盐水彻底冲洗结膜囊和泪道，然后用5%聚维酮碘严格消毒手术野，排除手术的禁忌证；（2）术中严格执行无菌操作，手术所用的器械和灌注液应保证绝对无菌，并减少手术室人员的流动，以确保手术室空气洁净；（3）术后做好监测工作，以保证手术的成功率。

本研究时间段较短，纳入病例数相对较少，尚需进一步积累临床病例进行深入研究。

[1]陆晓华，刁红星，林月娇，等.我院564例白内障摘除术用药分析[J].中国药房，2005，16（13）：997.

[2]许金凤，周希瑗，马华锋.白内障术前清洁结膜囊方法的现况研究[J].国际眼科杂志，2012，12（4）：676.

[3]吴强，管建花，宋蓓雯，等.正常眼和白内障手术前后结膜囊细菌菌谱及抗生素应用的对比研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（11）：840.

[4]欧庆霞，何莉珊，刘伟斯.药学干预对白内障手术围术期预防用药的影响[J].北方药学，2011，8（11）：52.

[5]胡淑英，汪振芳，谭素芬，等.白内障手术感染性眼内炎相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2003，13（6）：542.