安英,杜冬青,高树中,马玉侠

(1.泰安市中医医院,泰安 271000;2.济南市中医医院,济南 250012;3.山东中医药大学,济南 250355)

原发性痛经(primary dysmenorrheal,PD)是指经妇科检查(未婚者行肛诊)生殖器官无明显器质性病变而发生的痛经,多发生于月经初潮后2～3年的青春期少女或未生育的年轻妇女。我们的前期研究发现,目前临床上治疗痛经最常用的针刺介入时机是月经来潮前3～7 d,治疗时间一般持续到经期疼痛结束,但尚无关于针刺治疗痛经最佳时机的文献报道。

本研究选用不同治疗时机(经前及疼痛发作时)针刺治疗 PD,观察治疗前后痛经的主要症状(小腹部疼痛)的变化,探讨不同的针刺介入时机(经前5 d左右针刺或疼痛发作时针刺)对 PD疗效的影响,以期为临床治疗痛经和其他周期发作性疾病的治疗时间选择提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本课题自2008年4月1日始至2009年3月1日止。所需病例均来源于山东中医药大学在校女学生痛经患者。60例患者采用随机法分为经前针刺组20例(3例自动退出),疼痛时针刺组20例(3例自动退出),空白对照组20例。经前针刺组患者年龄(23±3)岁,病程(89.20±45.36)个月。疼痛时针刺组年龄(23±3)岁,病程(77.89±41.23)个月。空白对照组年龄(23±3)岁,病程(78.60±43.61)个月。3组患者年龄、病程、治疗前COX痛经症状评分(包括疼痛评分和疼痛频率评分)比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华人民共和国卫生部药政局1993年版《中药新药临床研究指导原则》[1]及全国高等学校教材《妇产科学》[2]制定的PD的诊断标准拟定。妇女在经期或经前、经后(1星期内),出现周期性下腹疼痛为主症,伴有其他不适,以致影响工作及生活,且经妇科检查,生殖器官无明显器质性病变者。

中医辨证标准参照中华人民共和国卫生部药政局1993年版《中药新药临床研究指导原则》[1]及新世纪全国高等中医院校教材《中医妇科学》[3]制定的痛经的辨证标准拟定。本项研究均为实证,纳入寒凝血瘀证和气滞血瘀证两种证型。

1.3 排除标准

①西医诊断系由子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔炎等导致的继发性痛经者;②中医辨证不属于气滞血瘀证或寒凝血瘀证者;③年龄在16岁以下,35岁以上者;④月经周期不规律者;⑤哺乳期妇女;⑥合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者,不适宜于针灸的其他疾病患者;⑦正在参加其他临床试验者;⑧参加本项临床研究的医务工作者。

2 治疗方法

2.1 经前针刺组(A组)

2.1.1 取穴

根据《中华人民共和国国家标准:经穴部位》[4](GB12346-90)进行穴位定位,根据新世纪全国中医院校规划教材《经络腧穴学》[5]确定穴位的针刺方向、深浅。取三阴交、次髎、地机、十七椎穴。

2.1.2 操作方法

针刺使用0.25 mm×40～50 mm一次性针灸针。患者取俯卧位,针刺得气后,每穴均施以提插捻转泻法约0.5 min,具体操作方法依据石学敏院士主编的《针灸学》[6],之后每隔10 min行针1次,每次行针0.5 min,留针 30 min后出针。经前针刺组于月经来潮前 5 d左右开始治疗,每日针刺 1次,针至月经来潮时停针;如经期疼痛时仍然疼痛较重,则继续治疗1次。1个月经周期为1个疗程,连续治疗3个疗程。

2.2 疼痛时针刺组(B组)

取穴、针刺操作同经前针刺组。于疼痛的第1天开始治疗,每日针刺 1次,每个月经周期连续治疗3 d。1个月经周期为1个疗程,连续治疗3个疗程。

2.3 空白对照组(C组)

空白等待进行对照,在等待的3个月经周期,疼痛发作时不能忍受的患者,或视觉模拟评分法评分≥80 mm的患者应给予阿司匹林泡腾片0.5 g/片(阿斯利康制药有限公司,批号 0709009),疼痛时一次性口服,并在病例报告表中详细记录。

3 治疗效果

3.1 观测指标

参照COX DJ[7]制定的COX痛经症状量表(the Cox Menstrual Symptom Scale)对小腹部疼痛进行评分,各组均于每个月经周期结束时及时填写痛经症状量表,连续观察3个月经周期。

3.2 统计学方法

使用SPSS13.0 for windows统计软件进行统计学处理,检测结果以均数±标准差表示,两组间差异的显著性采用 t检验,多组间差异的显著性采用单因素方差分析(one-way ANOVA);计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义的标志。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组3个月经周期小腹部疼痛频率评分比较

A组第2、3月经周期治疗结束后小腹部疼痛频率(持续总时间)评分与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01),各周期治疗后B组小腹部疼痛频率评分与筛选期比较差异无统计学意义(P＞0.05),但评分有降低趋势。C组在空白等待期间评分稳定。第3月经周期治疗结束后,A组与 C组比较有极其显著性差异(P＜0.01),B组与C组比较有显著性差异(P＜0.05)。各周期治疗结束后A组与B组比较小腹部疼痛评分均无显著性差异(P＞0.05)。说明经前和疼痛时针刺均可显著缩短小腹部疼痛的发作时间,但A组有优于B组的趋势。详见表1。

表1 3组3个月经周期小腹部疼痛频率评分比较(±s,分)

表1 3组3个月经周期小腹部疼痛频率评分比较(±s,分)

注:与筛选期比较1)P＜0.01;与C组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01

组别 n 筛选期 第1月经周期 第2月经周期 第3月经周期A 组 17 2.59±0.71 1.94±0.75 1.59±1.181) 1.47±1.181)3)B 组 17 2.59±0.94 2.29±0.59 1.94±0.90 1.88±0.862)C 组 20 2.55±0.89 2.35±0.67 2.25±1.02 2.60±1.10

3.3.2 3组3个月经周期小腹部疼痛严重程度评分比较

A组第2、3月经周期治疗结束后小腹部疼痛严重程度评分与治疗前比较均有极其显著性差异(P＜0.01),B组第1、2、3月经周期结束后小腹部疼痛严重程度评分与筛选期比较均有显著性差异(P＜0.05),C组在空白等待期间评分稳定。第2月经周期治疗结束后,A组与C组比较有显著性差异(P＜0.05),第3月经周期治疗结束后,A组与C组比较有极其显著性差异(P＜0.01),各周期治疗后B组与C组比较无显著性差异(P＞0.05)。各周期治疗后A组与B组比较小腹部疼痛严重程度评分均无显著性差异(P＞0.05)。说明经前针刺和疼痛时针刺均可显著减轻小腹部疼痛的严重程度,但经前针刺有优于疼痛时针刺的趋势。详见表2。

表2 3组3个月经周期腹部疼痛严重程度评分比较(±s,分)

表2 3组3个月经周期腹部疼痛严重程度评分比较(±s,分)

注:与筛选期比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与C组比较3)P＜0.05,4)P＜0.01

组别 n 筛选期 第1月经周期 第2月经周期 第3月经周期A 组 17 2.53±0.51 2.18±0.64 1.53±0.942)3) 1.24±0.902)4)B 组 17 2.41±0.71 1.88±0.491)1.82±0.881) 1.59±0.871)C 组 20 2.40±0.82 2.25±0.85 2.05±0.83 2.20±0.89

4 讨论

针刺十七椎、次髎、地机、三阴交对治疗PD均有确切的疗效[8-12]。十七椎穴位居腰骶部,虽为经外奇穴,但其在督脉的循行线上,与督脉有密切的关系,督脉总督一身之阳,为“阳脉之海”,具有调节全身诸阳经气之功能。针刺十七椎治疗痛经符合“从阳引阴”、“阴病治阳”的治疗原则[13],取其通调诸阳以化气,气行则血行,而达通则不痛之意也。次髎穴位于腰骶部,为局部取穴方法。又因腰骶部与督脉、足少阴经和肾脏关系密切,督脉与冲、任同出胞宫,“一源而三歧”,故针刺次髎既能调理肾与胞脉,又能疏通局部经气,可使冲任之脉通畅,气血旺盛,通行无滞,通则不痛。三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴交会穴。足太阴脾经和足厥阴肝经均过小腹,足三阴经与任脉相通,冲脉在腹部与足少阴肾经相并而行,故三阴交通过足太阴脾经、足厥阴肝经与小腹相通,通过足三阴经与任脉相通,通过足少阴肾经与冲脉相通,还通过冲任二脉与胞宫相通。针刺三阴交能补脾胃、助运化、化浊利湿、通经活络、调和气血,从而达到止痛的效果。地机位于小腿内侧,为足太阴脾经郄穴。郄穴是经脉气血深聚之处的腧穴,有疏导气血、调整脏腑之功能,阴经的郄穴常用来治疗血证。痛经发作属于急性疼痛,地机穴作为足太阴脾经郄穴,具备阴经郄穴治疗急证血证的一般特点,能够疏调脾经经气而止痛。

“急则治其标,缓则治其本”是中医学的治疗原则之一。有学者认为月经期应先改善症状,后进行调理,经期亦可针灸。而大多数医者选择行经前5 d左右开始治疗,认为经前期是阴盛阳生渐至重阳的时期,相当于胞宫、血海最盛的时期[14-15]。在此时期针刺,通过针刺补泻,最能调节阴阳虚实,兼治神,调节患者的情绪状态,从而去除“不通”,调节“不荣”,产生止痛的疗效。月经期由于大量经血的排出,脏腑、经脉的气血相对不足,对外界刺激的抵抗力减弱,针灸酸、胀、重、麻的综合感觉会引起紧张和情绪不稳,打破月经生理现象的内在平衡,从而引起月经紊乱[16],因此经期不宜针灸。

大量现代医学研究已经证实,PD患者子宫内膜组织中以及经血中的前列腺素含量均明显高于正常妇女,且于经前呈上升趋势。经前5 d左右针刺较疼痛发作时针刺可能会对抑制前列腺素的分泌更有效,更能减少子宫的痉挛性收缩,止痛效果较好。由于本课题样本量只有全国各中心的五分之一,故尚需进一步整合五个分中心的样本量,以最终确定针刺治疗PD的最佳介入时机。

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