丁丽，朱建平，邵力正，徐鸣

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种多发于中老年人的浆细胞恶性克隆增殖性疾病，目前尚无法治愈。近年来，由于一些新药（如硼替佐米、沙利度胺等）和造血干细胞移植技术的应用，MM 的缓解率明显提高，但患者最终难免出现疾病进展或复发，老年患者尤甚。由于体能状况、脏器功能衰退，骨髓储备差，不能耐受反复大剂量化疗，也不适合造血干细胞移植，疗效相对较差。因此，亟需为老年复发/难治性 MM 患者寻求更加安全有效的治疗途径。细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced cells，CIK 细胞）[1]是将人外周血单个核细胞在体外与多种细胞因子共同培养一段时间后获得的一群异质细胞，兼具有 T 细胞特异性杀伤活性和 NK 细胞非 MHC 限制性杀瘤特性。以 CIK 细胞为效应细胞的过继免疫治疗是一种安全有效的抗肿瘤手段。本文以老年复发/难治性MM 患者为研究对象，分别应用 CIK 细胞免疫治疗与硼替佐米联合地塞米松（VD）方案治疗，回顾性分析比较两组患者临床疗效及不良反应。

1 材料与方法

1.1 主要材料

1640 培养液购自美国 Cibico 公司；淋巴细胞分离液购自德国 Macs公司；IFN-γ 购自上海克隆生物公司；抗 CD3 单抗购自武汉生物制品研究所；IL-2 购自江苏金丝利药业有限公司；IL-1 购自北京邦定生物医学技术有限公司。

1.2 患者临床资料

2009年 10月–2012年 10月我院收治的老年 MM 患者 30 例，其中男 21 例，女 9 例，中位年龄 71 岁（66～80 岁）。免疫分型：IgG 型19 例，IgA 型 8 例，轻链型 3 例。Durie-Salmon分期：II 期 6 例、IIIA 期 17 例、IIIB 期 7 例，均为复发/难治性患者，既往治疗方案包括 MP（美法仑联合泼尼松）、VAD（长春新碱、表柔比星联合地塞米松）、VAMD（长春新碱、表柔比星、地塞米松、马法兰）等标准化疗方案。30 例患者中14 例接受回输 CIK 细胞免疫治疗，16 例接受VD 方案治疗。两组患者一般情况（表 1）无显著差异（P > 0.05）。

1.3 方法

1.3.1 CIK 细胞的体外诱导 采集患者外周抗凝血 100 ml，Ficoll 密度梯度离心法分离单个核细胞，调整细胞浓度为 2×106个/ml；第 0 天加入含 IFN-γ（500 U/ml）的培养液，置 37 ℃、5% CO2孵箱中培养 24 h；第 1 天加入含 IL-2（300 U/ml）、抗 CD3（10 ng/ml）、IL-1（100 U/ml）的培养液继续培养；每 3 天更换含有 IL-2（500 U/ml）的培养液一次。待培养 10～15 d（细胞数达 1010以上），取样进行活细胞计数，流式细胞仪检测 CIK细胞表型、内毒素并进行无菌检测，检测合格后收获细胞。

表1 MM 患者一般临床资料Table1 Baseline characteristics of the patients

1.3.2 治疗方案 ① CIK 组：收获的细胞经离心洗涤后重悬于 100 ml 生理盐水，经静脉输注回输至患者体内。每天输注 1 次，连续输注 5 d 为一个疗程，间隔 1 个月再次输注。保证 CIK 细胞输注数量每次不少于 2×109个，每疗程不少于 1 ×1010个。② VD 组：第 1、4、8、11 天静脉推注硼替佐米 1.0～1.3 mg/m2；于第 1～14 天口服地塞米松 20～40 mg/d。21 d 为一个疗程。两组患者均随访至 2012年 12月 31日。

1.3.3 疗效评估 依据欧洲血液和骨髓移植协作组（European group for blood and marrow transplant，EBMT）标准，将疗效分为完全缓解（CR）、接近完全缓解（nCR）、部分缓解（PR）、轻微反应（MR）和疾病进展（PD），总体缓解率（ORR）为 CR、nCR、PR 之和。同时观察患者的生活质量改善情况，包括体力、食欲、睡眠等一般情况。

1.3.4 不良反应观察 治疗过程中的不良反应根据美国国家癌症研究所不良事件常用术语研究标准（national cancer institute common terminology criteria for adverse events，NCICTCAE）进行评估。

1.4 统计学处理

所有数据均用 SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料两组比较采用 t 检验分析，计数资料比较采用 χ2检验分析，P ＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评估

CIK 组 14 例患者中 CR 1 例（7.1%），nCR 1 例（7.1%），PR 6 例（42.9%），MR 4 例（28.6%），CR + nCR 为 14.2%，ORR 为 57.1%。VD 组16 例患者中 CR 1 例（6.3%），nCR 2 例（12.5%），PR 4 例（25%），MR 4 例（25%），CR + nCR 为18.8%，ORR 为 43.8%。CIK 组 ORR 高于 VD组（P > 0.05），CR + nCR 低于 VD 组（P > 0.05）。中位随访时间为 18（3～38）个月，两组中位疾病无进展生存期分别为 8（1～35）个月和 7（1～32）个月，无显著性差异（P > 0.05）。另外，CIK 组体力改善者 13 例（92.9%），食欲改善者 8 例（57.1%），睡眠改善者 6 例（42.9%）。而 VD 组患者一般情况未见改善。

2.2 不良反应

CIK 组主要不良反应为一过性发热，14 例患者中有 2 例（14.3%）在 CIK 细胞输注后 4～6 h内出现短暂发热，体温 38 ℃ 左右，呈自限性，约持续 2～4 h 后自行消退，未见其他严重不良反应。VD 组主要不良反应为乏力、血液学毒性及周围神经病变，16 例患者中 7 例（43.8%）出现乏力，6 例（37.5%）出现不同程度血小板减少，5 例（31.3%）出现 II 级周围神经病变。

3 讨论

MM 好发于中老年人，国内发病年龄平均为58 岁，2010年美国癌症协会公布的统计资料显示新发骨髓瘤患者中 75% 的男性和 79% 的女性均大于 70 岁[2]。Ludwig 等[3]报道指出，MM 老年患者与年轻患者在治疗策略方面需要区分脏器功能、体能状态及药物毒性的耐受性，因此老年复发/难治性 MM 患者治疗方案选择大大受限。

肿瘤的过继细胞免疫治疗是通过回输体外扩增的免疫效应细胞，直接或间接激发机体免疫反应，从而杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。CIK细胞的杀瘤机制主要有：①分泌穿孔素和颗粒酶裂解肿瘤细胞；②分泌 IFN-γ、IL-2 等直接或间接杀灭肿瘤细胞；③经 Fas/FasL 诱导肿瘤细胞凋亡；④经抗体介导的细胞毒作用杀灭肿瘤细胞。CIK 细胞是最有前景的免疫效应细胞之一，大量临床研究显示，CIK 细胞治疗对多种血液系统肿瘤和恶性实体瘤有效，并且可以阻止肿瘤复发，提高生活质量，延长生存期[4]。

CIK 细胞治疗老年复发/难治性 MM 安全有效。本文中 CIK 组应用 CIK 细胞治疗老年复发/难治性 MM，CR + nCR 为 14.2%，PR 率为42.9%，ORR 为 57.1%。主要不良反应为一过性发热，呈自限性。结果表明，CIK 细胞治疗老年复发/难治性 MM 安全有效，CIK 细胞治疗总体缓解率、中位疾病无进展生存期较 VD 方案高，不良反应轻微。

CIK 细胞的杀瘤活性有进一步提高的潜能。有体外实验研究指出，树突状细胞（dendritic cell，DC）激活的 CIK 细胞的体外抗肿瘤作用增强，扩增能力提高，细胞凋亡减少[5]。钟国成等[6]临床应用 DC-CIK 细胞联合化疗治疗 MM，将 MM 患者随机分为化疗组（化疗方案）、联合组（DC-CIK细胞联合化疗方案），结果显示化疗组 CR + nCR率达 17%，ORR 达 47%，而联合组 CR + nCR 率达 30%，ORR 达 67%，联合组疗效提高，DC-CIK细胞治疗具有抗骨髓瘤作用，与化疗联合具有协同效果。因此，CIK 细胞的抗骨髓瘤作用可以进一步增强，其临床治疗效果也有望进一步提高。

与 CIK 细胞治疗相比，新药或新药联合化疗虽然缓解率高，但同时存在一定的毒性。本文 VD组主要不良反应为乏力、血液学毒性及周围神经病变。一项多中心开放性临床试验应用马法兰、地塞米松加硼替佐米方案治疗老年复发/难治性 MM患者，ORR 为57%，患者出现血液学毒性、胃肠道毒性、周围神经炎等毒副作用，其中 3～4 级毒性占 38%[7]。结果表明，新药或新药联合化疗存在一定的毒性。而老年患者对毒性耐受性差，生活质量下降，且新药昂贵，导致患者治疗依从性降低，影响治疗效果。CIK 细胞治疗老年复发/难治性MM 有效，不良反应小，耐受性好。同时可以改善患者体力、食欲、睡眠等一般情况，提高生活质量。因此，CIK 细胞治疗有望成为老年复发/难治性MM 新的治疗途径。

[1] Schmidt-Wolf IG, Neqrin RS, Kiem HP, et al.Use of a SCID mouse/human lymphoma model to evaluate cytokine-induced killer cells with potent antitumor cell activity.J Exp Med, 1991, 174(1):139-149.

[2] Siegel R, Ward E, Brawley O, et al.Cancer statistics, 2011: The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths.CA Cancer J Clin, 2011, 61(4):212-236.

[3] Ludwig H, Avet-Loiseau H, Bladé J, et al.European perspective on multiple myeloma treatment strategies: update following recent congresses.Oncologist, 2012, 17(5):592-606.

[4] Hontscha C, Borck Y, Zhou H, et al.Clinical trials on CIK cells: first report of the international registry on CIK cells (IRCC).J Cancer Res Clin Oncol, 2011, 137(2):305-310.

[5] Yang L, Ren B, Li H, et al.Enhanced antitumor effects of DC-activated CIKs to chemotherapy treatment in a single cohort of advanced non-small-cell lung cancer patients.Cancer Immunol Immunother, 2013, 62(1):65-73.

[6] Zhong GC, Yan B, Sun Y, et al.Clinical efficacy of immunotherapy of dendritic cell and cytokine-induced killer cell combined with chemotherapy for treatment of multiple myeloma.Chin J Hematol,2012, 33(12):1000-1003.(in Chinese)钟国成, 颜斌, 孙薏, 等.DC-CIK过继免疫联合化疗治疗多发性骨髓瘤的疗效分析.中华血液学杂志, 2012, 33(12):1000-1003.

[7] Petrucci MT, Levi A, Bringhen S, et al.Bortezomib, melphalan, and prednisone in elderly patients with relapsed/refractory multiple myeloma: a multicenter, open label phase 1/2 study.Cancer, 2013,119(5):971-977.