刘 旭 尤建良 张宝南 江苏省无锡市中医医院肿瘤科（无锡214001）

我科于2009年03月～2012年03月运用微调二号方（WD－2）联合肝动脉化疗栓塞术（TACE）与单用TACE治疗中、晚期原发性肝癌（PLC）患者共计64例，本文就两种治疗方法对改善患者主要临床症状、提高生活质量、疾病控制率及安全性指标检测等方面进行了疗效比较分析，现报道如下。

临床资料 预计生存期均在3个月以上，其中男性48例，女性16例；年龄32～70岁，平均年龄52.6岁。随机分成2组，治疗组为WD－2联合TACE，对照组仅用TACE。其中治疗组32例，男性27例，女性5例；平均年龄52.2±9.74岁；临床分期：II期20例，III期12例；肝癌分型：巨块型14例，结节型15例，弥漫型3例；Child－pugh肝功能：A级20例，B级12例，C级0例。对照组32例，男性26例，女性6例；平均年龄51.7±10.30岁；临床分期：II期18例，III期14例；肝癌分型：巨块型16例，结节型13例，弥漫型3例；Child－pugh肝功能：A级19例，B级13例，C级0例。两组在性别、年龄、分期、肝癌分型等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准 诊断标准参照《临床诊疗指南·肿瘤分册》PLC诊断标准，经临床、影像以及病理学等确诊为PLC。

纳入标准 ①已明确诊断为PLC；②均不宜手术或手术后复发，治疗前1个月内未接受抗肿瘤治疗；③Karnofsky评分法≥60分；④接受治疗前血常规、肾功能、心电图基本正常。

排除标准 ①诊断为继发性肝癌患者；②治疗期间不能遵医嘱按时服中药者；③合并严重肝肾功能损害，或伴有严重黄疸、腹水的患者；④合并有精神系统疾患；⑤临床上认为任何不适宜入选行TACE术的情况。

治疗方法 对照组采用TACE治疗。TACE方案为：先做肝内动脉造影，确认肿瘤靶血管，超选择插管后，先行动脉灌注，药选奥沙利铂200mg、氟脲嘧啶1.0g、羟基喜树碱20mg、丝裂霉素20mg、顺铂50～60mg，选择其中的2～3种，最后将表阿霉素50mg混合碘油5～15mL行栓塞，其中8例患者予以明胶海绵栓塞。术后常规予保肝、抑酸护胃、抗感染等对症支持治疗。4周为1疗程，2疗程后评价疗效。治疗组则于行TACE当日开始服用 WD－2（由柴胡、黄芩、炒白术、郁金、枳壳、茯苓、茯神、赤芍、白芍、陈皮、炒当归等组成），1d1剂。腹胀明显加苏梗、厚朴；恶心呕吐加生姜、竹茹、姜半夏；腹痛明显加乌药、延胡索；腹水加大腹皮、猪苓、泽泻，黄疸加茵陈。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》PLC篇，选择肝癌常见症状肝区疼痛、腹胀、嗳气、恶心呕吐、口苦、纳差、乏力、大便溏泄等为观察症状，按症状轻重分无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）。

疗效评价标准 治疗后临床证候总积分值比治疗前积分值下降≥70%为显著改善；积分值下降≥30%而＜70%为部分改善；积分值下降＜30%甚至增加则为无改善。总有效率以（显著改善率＋部分改善率）计算。

近期瘤体变化的疗效判定 依据WHO肿瘤病灶疗效评价标准，完全缓解（CR）：可见肿瘤消失并至少持续4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤两个最大的相互垂直的直径的乘积缩小50%以上，并持续4周以上，且无新病灶出现；稳定（SD）：肿瘤两个最大的相互垂直的直径的乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，且无新病灶出现；进展（PD）：肿瘤两个最大的相互垂直的直径的乘积增大25%，或有新的病灶出现。疾病控制率以（CR＋PR＋SD）计算。

生存质量的评估标准 生存质量以卡劳夫斯基（Karnofsky）行为状况评分标准为指标，在治疗后较治疗前评分增加≥10分者为行为状况“提高”，评分减少≥10分者为“降低”，评分增减在10分以内为“稳定”。总有效率以（提高率＋稳定率）计算。

安全性指标观测的疗效判定 参照“WHO抗癌药物急性与亚急性毒副反应分度标准”，观察两组患者治疗前后血常规及肝肾功能的变化。

统计学方法 观察结果采用SPSS17.0统计软件包对数据进行统计分析，所有的统计检验均采用双侧检验，P值≤0.05将被认为所检验的差别有统计意义。计量资料：采用t检验；计数资料或等级资料：采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。

治疗结果 常见症候改善的疗效比较 两组治疗前临床症状总积分无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组的临床症状总积分经统计学比较，具有统计学意义（P＜0.05），如表1所见。治疗组治疗后临床症状显著改善为28%（8／32），部分改善为62.5%（20／32），无改善为9.5%（4／32），总有效率（显著改善＋部分改善）为87.5%；对照组临床症状显著改善为15.6%（5／32），部分改善为37.5%（12／32），无改善为46.9%（15／32），总有效率（显著改善＋部分改善）为53.12%。比较治疗后两组的有效率具有显著统计学差异（P＜0.01）。表明治疗组在改善肝癌患者临床症状疗效上明显优于对照组。

表1 两组治疗前后临床总积分比较（x¯±s）

近期瘤体变化的疗效比较 两组病例在分别治疗后，可供测量的CT、MRI等影像学肿瘤客观疗效经统计学比较有统计学意义（P＜0.05），两组的疾病控制率分别为87.5%、56.3%，经比较具有显著统计学意义（P＜0.01），如表2所示。

表2 两组近期瘤体变化的疗效比较

生存质量的疗效比较 两组病例经各自治疗后生存质量均有改善，其疗效比较具有显著统计学意义（P＜0.01），两组的总有效率分别为93.8%，65.6%，差异具有显著统计学意义（P＜0.01），可见治疗组对患者生存质量的改善更为显著。如表3、表4所示。

表3 两组治疗前后体力状况评分比较（±s）

表3 两组治疗前后体力状况评分比较（±s）

注：经t检验，两组治疗前总积分比较，P＞0.05，两组各自治疗后总积分比较，△P＜0.05

组 别 n 治疗组KPS 治疗后KPS治疗组对照组32 32 59.69±12.82 58.75±11.85 68.59±14.73△57.72±19.76

表4 两组生存质量的疗效比较

安全性指标改善的疗效比较 两组治疗前后血常规、肾功能的变化经比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后ALT、AST的变化差异均具有统计学差异（P＜0.05），治疗组治疗后转氨酶明显降低；两组治疗后血清总胆红素、直接胆红素变化差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论 PLC是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，至临床确诊时大多已属中晚期，放化疗不敏感，手术切除已失去最佳时机。目前介入治疗已成为治疗中晚期PLC的首选疗法，它能有效抑制肿瘤生长，明显提高患者生存率［1］。但介入术后因化疗与栓塞药所引起的不良反应，以及术后肝癌细胞的基因变化所产生的对介入治疗耐受能力的增强［2－4］等问题，均为介入治疗在改善中晚期PLC患者临床症状，提高生存质量与抑制瘤体进一步生长等客观疗效上造成了障碍。传统中医药是中晚期肝癌综合治疗手段的重要组成部分之一，其改善患者临床症状，稳定病灶，减轻不良反应，提高生存质量等优势更为突出，二者联合应用可取长补短、优势互补。

中医学认为肝癌的发生多为感受湿热邪毒或长期饮食不节，以及七情失畅、劳倦内伤等引起脏腑虚损、气血不和，以致气滞血瘀、痰湿热毒内蕴日久积结成块；其病位主要在肝胆，涉及脾胃、肾；其主要病理机制在于“正虚邪郁”，而“脾虚气滞”则为肝癌的病理基础［5］。微调二号方是中医肿瘤专家赵景芳教授集数十年临床经验所倡导的“微调平衡法”基本方之一，“微调平衡”的主导思想是根据肿瘤患者阴阳气血之失调，辨别肿瘤所在的脏腑经络部位，以脏腑经络为纲，气血阴阳为目，找到机体内在失衡的关节点，使虚者益之，过者削之，复归于中，微微调节，平衡阴阳以祛邪［6］。而“脾虚气滞”是脏腑整体功能失衡引发肝癌的重要关节点，微调二号组方紧扣肝癌致病的重要病机要素，以“健运脾气、理气行滞”为治疗主线，方中柴胡、黄芩疏肝利胆，调畅气机；炒当归养血和肝、白芍养阴柔肝、二药补肝体而和肝用，以助条达肝气；炒白术、茯苓、茯神健脾除湿、培土荣木，调心安神，使津运流畅，以杜痰湿内生之源；枳壳、陈皮行气导滞，调运中州，郁金、赤芍化瘀解郁、使气血流通畅达复归于平衡。全方配伍，肝脾同治，气血津液并调，通过调整脏腑功能的正常运行，平衡阴阳气血的正常布达而激发，调动机体自身的潜能，增强免疫功能，以达抗癌扶正的目的。

本研究显示WD－2与TACE联合应用后，较单独TACE更好地改善了肝癌患者临床症状，同时有效拓展了TACE的适应症和耐受性；显示出更好抑制肿瘤病灶的进展，稳定瘤体的作用；肿瘤患者生存质量也获得了更明显的提高；肝功能获得一定程度的改善。

综上可见，现代医学介入治疗虽然从微观入手有着直接栓围、枯死癌细胞的直接效力，但肿瘤因多次耐受而获取的反突围和多渠道的供能环境是介入治疗的瓶颈，而中医药的宏观辨证应用从整体上改变了肿瘤赖以生存的土壤，从而破坏其反突围能力与多渠道供给环境，协助增强了微观介入治疗的抗癌效力。本研究表明WD－2的使用进一步提高TACE的临床疗效。

［1］柴业强.原发性肝细胞癌介入治疗的新进展［J］.医学理论与实践，2010，23（6）：655－657.

［2］An FQ，Matsuda M，Fujii H，et al.Expression of vascular endothelial growth of factor in surgical specimens of hepatocellular carcinoma［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2000，126：153－160.

［3］周承凯，梁惠民.肝动脉栓塞术对肝内未栓塞肿瘤细胞凋亡与增殖的影响兔VX2肝癌模型的实验研究［J］.华中科技大学同济医学院硕士毕业论文，2002.

［4］李 欣，冯敢生，郑传胜，等.肝动脉化疗栓塞对肿瘤血管生成的实验研究［J］.中华放射学杂志，2002，36：689－693.

［5］韩 芳.中医药治疗原发性肝癌的研究进展［J］.医学新知杂志，2010，20（2）：115－117.

［6］赵景芳，尤建良，徐海峰.中医微调治癌法［M］.北京：人民卫生出版社，2005：255－257.