王小花 宁 洁 叶 敏 黄 皿

北京大学深圳医院特诊科，广东 深圳 518036

脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是脑卒中的常见并发症之一，患者抑郁情绪的出现严重影响脑卒中患者的社会交往、生活质量及认知能力，增加脑卒中患者的病死率和致残率，给患者家庭及社会带来沉重负担[1]。据报道PSD的发病率可达10.43%-34%[2]。我们对50例脑卒中后抑郁患者在常规治疗及护理基础上进行早期针对性的护理干预,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2012年12月在我院神经内科和特诊科住院的脑卒中患者，经临床和头颅CT或MRI确诊，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-1，HAMD）的抑郁标准，所有意识清楚、无明显的语言障碍(包括部分运动性失语，无感觉性失语)、愿意接受调查者。随机分为对照组和干预组，每组25例，其中干预组男16例、女9例，年龄(62.1±4.2)岁；对照组男15例、女10例，年龄(62.4±4.8)岁。两组年龄、性别、病变部位、抑郁程度比较无显著性差异(P＞0.05)[9]。

1.2 方法

1.2.1 评定方法：入院后由2名经过专门培训的资深护士对患者进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项版本等临床评估。HAMD评分＞35分严重抑郁；HAMD评分＞20分中度抑郁；HAMD评分＞17分轻度抑郁。

1.2.2 干预方法：对照组给予常规治疗及护理干预，主要包括讲解相关脑血管疾病知识，及相关的药物治疗及康复治疗。护理干预组严格按照个性化的高危因素、可控性的相关因素实施针对性护理干预。

具体护理干预措施如下：

①全面整体评估患者：脑卒中患者因生活自理能力及工作能力突然丧失常感到绝望、抑郁，表现出情绪低落、缺乏主动性、日常生活过分依赖，对治疗和训练持怀疑态度，对生活绝望等。责任组长在患者入院后，应全面搜集资料，评估患者情况，包括患者的不适症状、生活自理程度、患者对患病的态度、对疾病的了解程度、心里情绪反应、家庭经济条件、社会支持系统等，了解有无抑郁障碍的易发因素，并针对患者具体情况制定系统性、有效的干预措施。

②提供优质护理服务，使患者舒适、安全：责任组长及分管护士专门管理病人，与患者建立相对固定的良好护患关系，对患者给予充分的关注，主动服务；在生活方面根据患者的自理能力分为帮其做，协助做、指导做，使患者充分体验优质周到的护理服务；同时鼓励支持患者，使患者主动做力作能及的活动，体验到自身的价值，树立康复的信心；对于患者的疑问及困惑给予及时正确的指导，以减轻其情绪上的不良反应；营造温馨、舒适的病房环境，利于患者休息及康复；行动不便的患者提供必要的辅助工具及帮助，防止摔倒，使患者安全舒适。

③加强健康教育：卒中后患者身体及心理发生很大变化，护士应及时为患者提供疾病知识、药物、饮食、康复、护理等方面的健康教育知识，使患者对疾病治疗及康复有足够认识，及时积极地指导患者进行神经功能康复锻炼,并对患者在康复过程中取得的进步给予及时鼓励，协助患者矫正或减轻情绪障碍。

④巩固家庭支持系统：有文献报道[3]PSD患者最希望得到家庭的支持，并且患者感受到的支持度与家庭的支持度成正比。这就要求医护人员不仅自己给予患者大力的支持度，还要对家属进行相应的疾病及康复关怀方面的健康教育，鼓励家属多关心体贴患者，培训和指导家属督促患者完成每天的治疗和训练，给予患者更多关心、照顾与鼓励，以减轻心理压力，消除思想顾虑。使精神放松，以积极的生活态度应对疾病，从而减轻抑郁情绪[4]。

⑤提倡多学科照顾模式在脑卒中抑郁障碍中的应用[5]：包括医生、护士、康复治疗师、心理医生、营养师及家属及患者共同参与其康复过程，减轻患者抑郁情绪。鼓励患者参加卒中康复俱乐部，建立患者之间的交流,互相理解与鼓励，树立积极的生活态度。

⑥音乐疗法：根据刘红香[6]报道，音乐疗法可以调节患者的紧张情绪。音乐对脑功能的改善及对精神疾病有明显疗效，可以根据患者喜好选择其喜欢的音乐舒缓心情，放松情绪，减少对疾病的关注。

1.2.3 评定时间：首次评定在患者入院2d内进行。对照组和干预组分别于4周、12周进行汉密尔顿抑郁量表的评分。抗抑郁疗效评定标准：HAMD减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为好转，＜25%为无效。

1.3 统计学处理 应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析。组间计数资料比较采用χ2检验，两组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组间治疗前后HAMD评分比较

表2 对照组与干预组的治疗效果比较 例（%）

2 结 果

表1、2。

3 讨 论

通过观察发现，脑卒中后抑郁的发生率并不低,且与神经功能缺损的程度呈正相关性，PSD的发生率高达63.4%，因此表明脑卒中后抑郁是脑卒中后常见的情绪障碍,在临床的护理工作上应给予足够的重视。上述结果发现88%的PSD患者在给予针对性的干预治疗后，情绪障碍得以不同程度的改善，而未给予干预治疗的患者，情绪障碍严重影响着神经功能的恢复。

目前研究认为与情绪功能相关的脑结构为额叶-纹状体环路[7]，包括前额叶和基底神经节(纹状体、杏仁核）等区域[3]。卒中损伤部位与PSD相关研究迄今为止尚没有完全一致的结论，去甲肾上腺素能(NE)和5-羟色胺(5-HT)神经元胞体位于脑干,其轴突通过丘脑下部、基底神经节区，环绕胼胝体和放射冠,然后由前向后通过深层皮质，并逐渐发出分支,末端终止于表层，形成额叶/颞叶-基底节-脑干腹侧环路，该环路负责调控情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知和性冲动，当病灶累及以上部位时，引起去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡失调及其通路破坏从而导致抑郁。通过对患者进行弥散张量成像(DTI)监测，并给予DTT分组，发现基底节区DTT分组在三级-四级的患者，三个月后的NIHSS评分并没有明显的改善，对照组的HAMD评分较入院时出现下降，由于抑郁症状高峰期位于发病后3-6月，因此，在此期间应重视患者心理变化，给予针对性心理疏导，使患者正确认识疾病发展及预后，尽早摆脱抑郁状态[8]，干预组HAMD值在三个月后评分中，进一步得到改善。

随着生理-心理-社会整体化医学模式的转变,心理因素在疾病转归中的作用日益受到重视。重视患者的心理状态，准确及时地掌握患者的心理特点,适时给予心理指导，有助于患者负性情绪的消除及脑卒中后抑郁障碍患者的康复。护士及早发现患者抑郁情绪，除要做好疾病本身的药物治疗外，提供有效的优质护理服务，固定护士分管病人，建立良好的护患关系，全面的评估患者状况，还要针对脑卒中后抑郁的主要相关原因，给予相应的心理护理、康复护理、健康教育、社会支持等护理干预措施，减少脑卒中后抑郁的发生,提高其有效的应对，降低心理应激水平,提高适应能力,从而降低患者的抑郁情绪[10]。

总之,脑卒中后抑郁障碍既是一种病理生理表现，也是一种社会、家庭、经济的综合表现，护士应及时为患者提供系统的干预措施及优质护理服务，同时需要多学科综合参与照顾，以改善患者生活质量。

1.郑婷,王春雪.卒中后抑郁的临床研究现状[J].中国卒中杂志,2008,3|(9):677-682.

2.Paolucci S,Gandolfo C.The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO)[J].Neurol J,2006,253(5):556-562.

3.张勇军.脑卒中后抑郁与社会支持应对方式关系的研究[J].精神医学杂志,2009,22(4):273-275.

4.宋晨,郭强,余颖娟,等.急性上消化道出血患者抑郁调查及特点分析[J].罕少疾病杂志,2009,19(3):19-22.

5.金杨,董海芳,周莉,等.多学科护理照顾模式在老年组长门诊患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(30):3606-3607.

6.张长青,方向华,刘宏军,等.首发脑梗死患者卒中后抑郁与卒中部位的关系[J].中国神经精神疾病杂志.2009,35(3):148-151.

7.刘红香.脑卒中厚抑郁症原因分析及护理干预对策[J].中华现代护理血杂志,2008,5(23):2138-2140.

8.卢珏,薛小玲,赵雪萍,等.出院计划在脑卒中患者照顾中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(30):3610-3612.

9.王娟婷.磁共振弥散张量成像在缺血性脑卒中的应用价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2012,10(1):74-77.

10.王宏宇,胡大一.脑卒中的长期预防策略[J].中国医刊,2003,38(12):55-57.