王云川 王 仲 陈彩虹 (琼海市人民医院麻醉科，海南 琼海 571400)

麻醉和手术后老年人常发生术后认知功能障碍(POCD)〔1～3〕。POCD常常是很多因素共同作用的结果，包括手术、应激反应、术中出血和输血、低血压、脑血流降低、缺氧及血压波动等〔4〕。尤其是低血压，是造成老年人脑血流降低及脑缺氧的重要因素。剂量 0.03 ～ 0.10 μg·kg-1·min-1的去甲肾上腺素能够提高区域阻滞麻醉病人的平均动脉压，而不降低肾脏灌注压〔5，6〕。间羟胺是间接α，β受体兴奋剂，效应与去甲肾上腺素一样，但可增加脑及冠状动脉血流量〔7〕。本研究拟探讨0.03 ～0.30 μg·kg-1·min-1间羟胺对老年病人髋关节手术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。择期行髋关节手术老年病人40例，年龄65～85岁，体重42～65 kg，身高151～162 cm，心功能(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，无严重心血管和肝肾功能受损疾病，术前无神经精神系统疾病史，未长期服用影响神经精神系统功能药物(如麻醉性镇痛药、催眠药、抗焦虑药和抗抑郁药等)。随机分成对照组和间羟胺组。对照组男8例，女12例，体重(52±10)kg，平均(72±7)岁，间羟胺组男6例，女14例，体重(53±9)kg，平均(73±8)岁。两组一般资料无显著差异。

1.2 麻醉方法 入室后采用多功能生命体征检测仪(Datex-Ohmeda公司，美国)常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、开放外周静脉、局麻下行桡动脉穿刺、监测有创动脉压。采用脊椎-硬外麻醉，侧卧患侧在上，经L2～3间隙硬膜外穿刺，以生理盐水阻力消失法判定穿刺成功，硬膜外穿刺成功后，采用针内针法用25 G Whitacrez蛛网膜下腔穿刺针(BD公司，美国)经硬膜外针行蛛网膜下腔穿刺。见清亮脑脊液流出后接装有局麻药的注射器，回抽脑脊液0.1 ml，顺利则匀速注入无菌注射用水1 ml和0.75%布鲁卡因1 ml混合液1 ～1.3 ml(4 ～5 mg)，注射20 s。注射结束后回抽脑脊液0.1 ml，回抽顺畅提示局麻药已全部进入蛛网膜下腔，然后将液体全部注入蛛网膜下腔。拔出蛛网膜下腔穿刺针后，向硬膜外行头端置管并固定。保持患侧在上体位，间羟胺组以间羟胺0.03 ～0.30 μg·kg-1·min-1持续静脉泵注至术毕，对照组以术中血压低于20%基础血压静脉单次0.1 mg间羟胺静注，调节输液量。术中输液以晶体液与胶体液比2∶1，术中出血超400 ml后，排除本研究，术中给予咪达唑仑1 mg，芬太尼0.05 mg静注，维持SpO2＞98%，术后均采用硬外镇痛(芬太尼0.3 mg+酒石酸布托啡诺3 mg+0.9%生理盐水100 ml)。

1.3 POCD评定 于麻醉前、术后6、12、24、72 h采用简易智力状态检查法(MMSE)评估病人认知功能，通过询问包括时间和地点的定向力，注意力，计算能力，短期回顾，语言即刻回忆和复制一个图形的能力等内容来评定认知能力，MMSE满分为30分。术后低于术前2分以上，且总分≤24分，认定为POCD。为减少误差MMSE测试由同一测试者完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行重复测量设计的方差分析和成组t检验。

2 结果

2.1 两组ASA和术中情况比较 两组手术时间和术中出血及尿量差异无统计学意义(P＞0.05)。与对照组比较，间羟胺组术中输液量明显减少(P＜0.05)。见表1。

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2.2 两组术后不时间点血压比较 与术中比较，对照组术后血压降低(P＜0.01)。与间羟胺组比较，术后对照组6、12、24时血压降低(P＜0.05)。两组术后72 h血压差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

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2.3 两组术后发生POCD情况比较 术后48 h内对照组有3例出现POCD，但术后72 h恢复。间羟胺组术后72 h内没有出现POCD。

3 讨论

近来研究表明没有肯定的证据支持区域阻滞麻醉比全身麻醉发生POCD〔8〕率低，椎管内麻醉患者出现POCD的原因可能与低血压有关，低压灌注会导致海马、前脑室白质及基底神经核等区损害。虽然老年人术后出现POCD与手术麻醉有关，但与麻醉方式无明显相关性，而麻醉药物及低氧血症等则是更重要的影响因素。

虽然使用区域阻滞麻醉有一定优势(减少患肢血栓形成、在不影响肋间肌的情况下，呼吸及咳嗽反应不会有影响。能够减少苯二氮艹卓类、抗胆碱药物和阿片类药物使用)。但蛛网膜下腔麻醉经常出现低血压和心动过缓，且发生迅速，治疗时还需要静脉快速补液。由此可导致治疗相关的液体过量，反弹性高血压和心动过速，增加氧耗和妨碍组织氧利用。

间羟胺目标剂量靶控输注对老年人手术后POCD的测试的研究包含了两层含义:首先，间羟胺目标剂量靶的确定，是基于对老年人腰硬联合麻醉时循环系统优势比较。其次，提前干预和治疗可能对进一步降低老年人腰硬联合麻醉POCD发生率。如果存在可能性，间羟胺靶控输注对老年人腰硬联合麻醉的影响是非常重要的，可以降低风险。

总之，调整改善老年患者在手术麻醉过程中低灌注、低氧供、高氧耗的状态，可能降低POCD发生率。而间羟胺靶控输注是积极、有效、可靠的。

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5 Di Giantomasso D，May CN，Bellomo R.Norepinephria and vital organ blood flow〔J〕.Intensive Care Med，2002;28(12):1804-9.

6 Di Giantomasso D，Morimatsu H，May CN，et al.Increasing renal blood flow:low-dose dopamine or medium-dose norepinephrine〔J〕.Chest，2004;125(6):2260-7.

7 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学〔M〕.第17版.北京:人民卫生出版社，2007:414-7.

8 Wu CL，Hsu W，Richman JM，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of region alanesthesia and analgesia〔J〕.J Reg Anesth Pain Med，2004;29(3):257.