杨 霞，王建坡，崔纪丽，蔺红丽，侯志超，朱文亮，宋 昕，李学民，王心东，李吉林，王立东#

1)郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室 郑州 450052 2)安阳市肿瘤医院胸外科 安阳 455000 3)新乡医学院癌症研究中心 新乡453003 4)磁县医院病理科 磁县056500 5)新野县中医院病理科 新野 473500 6)林州食管癌医院病理科 林州 456592

贲门癌是中国北方最常见的恶性肿瘤之一，其显著的流行病学特征是与食管癌的地域分布一致[1]。但是与食管癌相比，贲门癌发病及预后危险因素的研究报道很少，更缺乏大样本量的研究。作者旨在通过大样本量的病例对照分析，探讨家族史、体质指数(boby mass index,BMI)、吸烟、饮酒与贲门癌的发病风险及预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象16 605例贲门癌患者均来自河南、河北、山西三省交界的贲门癌高发区，其中，男12 872例，平均发病年龄60.3岁，女3 733例，平均发病年龄59.9岁，所有患者均经病理证实为贲门腺癌。26 053例对照为同期、同地区收集，并经内镜检查排除上消化道肿瘤的就诊者，其中，男12 547例，平均调查年龄52.1岁，女13 506例，平均调查年龄51.9岁。

1.2调查内容采用问卷调查方式记录就诊者的年龄、家庭住址、联系电话、家族史、吸烟史及饮酒史等，并测量身高和体质量。随访：从16 605例贲门癌患者中选择地址详细或有联系方式的2 000例进行入户或电话随访，确诊时间范围为1977年至2011年，随访终点为2011年11月，以死亡或搬迁为随访中止事件。其中死亡420例(21%)，健在1 300例(65%)，失访280例(14%)。生存期最短0.01 a， 最长39.85 a。随访患者均接受手术治疗。2 000 例GCC随访患者中，家族史记录完整者 1 950例，BMI资料完整者1 620例，吸烟资料完整者1 498例，饮酒资料完整者1 517例。

1.3家族史、BMI、吸烟和饮酒的标准①家族史阳性：一级亲属(父母、同胞、子女)中除患者外，有一个或一个以上恶性肿瘤患者。②吸烟、饮酒史：确诊前从不吸烟、饮酒为阴性，否则为阳性。③BMI：划分等级参照中国人群指标[2]，BMI(kg/m2)<18.5为低体质量，≥18.5为正常，≥24.0为超重。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0处理数据，采用χ2检验、多因素logistic回归分析探讨家族史、BMI、吸烟和饮酒与贲门癌发病的关系，采用Kaplan-Meier法、Cox模型等方法分析上述因素与贲门癌患者生存期的关系，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1家族史、BMI、吸烟及饮酒与贲门癌发病的关系单因素分析结果显示，家族史、BMI、吸烟和饮酒均与贲门癌发病有关，见表1。多因素logistic回归调整发病年龄、性别、高低发区的影响后显示，家族史、BMI、吸烟和饮酒仍然是贲门癌发病风险的独立影响因素，见表2。

2.2家族史、BMI、吸烟及饮酒与生存期的关系见表3、4。将家族史、吸烟、饮酒带入Cox模型，结果提示，仅家族史与生存期有关。

表1 单因素分析结果 例(%)

*数据有缺失。

表2 多因素logistic回归分析结果

家族史、吸烟、饮酒变量赋值：0=阴性，1=阳性；BMI进行哑变量化： BMI正常、低体质量及超重均“0=否，1=是”。

表3 Kaplan-Meier分析结果

表4 COX模型分析结果

家族史、吸烟、饮酒：0=阴性，1=阳性。

3 讨论

迄今为止，贲门癌发病及预后的危险因素仍不清楚。贲门癌发病危险因素的报道多集中在HP感染、胃食管反流(GERD)、Barret食管(BE)、饮食因素等方面[3]；关于贲门癌的预后目前较认可的主要影响因素有淋巴结转移、浸润程度、分化程度、治疗方式等[4-5]，但是家族史、BMI、吸烟、饮酒作为肿瘤发生发展中常见的影响因素，与贲门癌发病及预后的关系研究很少，更缺乏大样本量的研究，这也是该次研究的目的。

该研究发现，家族史阳性者患贲门癌的风险是阴性者的2倍，但家族史阳性患者的生存情况明显优于阴性者。众多学者对家族史阳性能增加患癌风险的认识较一致，但关于家族史阳性与生存期关系的报道有较大差别。Medina-Franco等[6]对76例胃癌患者的家族史(一级亲属中胃癌患病史)与生存期进行分析发现，家族史阳性患者中位生存期比阴性者长；而Ghadimi等[7]对110例胃癌的生存分析显示，家族史阳性(无明确家族史阳性标准)能明显增加患者的死亡率，不利于预后；Gao等[8]对598例贲门癌患者各类家族史(一级亲属中任何恶性肿瘤或上消化道肿瘤或贲门癌疾病史)的生存函数的分析显示，各种家族史对贲门癌的总体生存率没有影响。造成研究结果不一致的原因目前尚不清楚，除种族、地区、家族史阳性界定标准外，可能与研究样本量的大小有关。该研究是目前关于贲门癌家族史与生存期报道样本量最大的一组，由于目前国际上没有统一的家族史阳性标准，为了与Gao等[8]的结果进行比较，作者同样对家族史进行了各种分类，但结果仍然是家族史阳性能明显改善预后。这可能与家族史阳性患者积极参与内镜普查或筛查，更多患者在肿瘤的较早期发现[9]；主动改变不良生活习惯(戒烟酒等)，增加新鲜蔬菜水果的摄入，参加运动锻炼等有关[10-11]；另外，微卫星不稳定和错配修复蛋白的表达可能是造成这种改变的分子基础[12-13]。

作者还发现，所有贲门癌患者中低体质量组的患癌风险是正常体质量组的近4倍，而超重组的患癌风险低于正常体质量组，也就是说，超重是贲门癌的保护因素，这与西方国家的报道截然相反。西方国家普遍认同“肥胖→胃食管反流病→Barrett食管→食管胃交界部腺癌(包括贲门腺癌)”的发病模式，但在中国，GERD发病率在5%左右[14]，远低于西方国家的30%[15]，所以作者认为中国人群食管胃交界部腺癌的发病模式可能不同于西方国家，可能与生活方式、种族、地域等有关。陈志峰等[16]在我国北方进行的一项队列研究显示， 在中国北方食管癌高发区40～69岁人群中，肥胖和超重是贲门高级别上皮内瘤变发病的保护因素，该研究结果与他们的相似。

由于该次研究数据多，工作难度较大，随访期限及删失比例稍显参差不齐，作者将进一步完善随访，不断验证丰富所得的结论。

综上所述，家族史阳性、低体质量、吸烟、饮酒均提示较高的贲门癌发病风险，而家族史阳性可能是贲门癌患者预后较好的重要独立因素。重点跟踪与筛查以上因素提示的高危人群对贲门癌患者的早发现、早诊断、早治疗和改善预后有重要的临床指导意义。

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