王云飞 马海鸿

肝癌(HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一, 早期对小肝癌(SHCC)做出诊断并及时给予临床干预, 是延长患者生存期的关键。作者收集了16例经手术病理证实的SHCC, 重点分析SHCC三期增强扫描的表现强化特征及血供特点, 以期提高诊断正确率。

1 资料与方法

从2003~2012年本科诊断过SHCC38例, 通过随访、追踪经手术后病理及CT引导下经皮穿刺取活检病理证实及资料齐全的16例进行分析；年龄38~73岁, 平均年龄55.5岁。临床主要症状有肝区胀庝、纳差、消瘦等症状, 有乙肝炎、肝硬化者10例,AFP阳性者13例。

采用SOMATOM Emotion6及16排螺旋CT扫描机, 120~140 kV, 200~280 mA准直=1 cm, Pitch=1。早晨空腹, 扫描前20 min口服温开水1000 ml充盈胃肠道。患者取仰卧位, 先行全肝平扫, 然后行全肝三期增强扫描, 对比剂选用非离型造影剂碘海醇300 mg,总量100 ml。采用双筒高压注射器注射,速率3 ml/s,经肘静脉开始注射造影剂后25 s行动脉期的全肝扫描, 65~70 s开始行门脉期全肝扫描, 延迟期5 min开始病灶区扫描, 三期均行计算机薄层1.25 mm图像重建。

2 结果

本例16例患者通过螺旋CT多期增强扫描显示18个病灶, 直径在1~3 cm之间, 平均2.15 cm。具体见表1。

从表1结果显示螺旋CT多期增强扫描时小肝癌患者平扫、动脉期、门静脉期、延迟期的诊断率分别为62.5%、87.5%、75%、87.5%。三期合计为93.75%。表明动脉期与延迟期发现病灶率最高。

表1 16例小肝癌患者CT多期增强扫描诊断结果(n, %)

表2 小肝癌患者螺旋CT多期增强扫描的三期表现(n, %)

从表2显示, 螺旋CT多期增强扫描小肝癌的三期表现与特点是动脉期表现为高密度。而门静脉期表现为高密度与低密度, 分别占6.2%、73.6%。在延迟期表现为低密度灶。表明小肝癌大部分病灶动脉期为高密度, 延迟期病灶大部分为低密度, 符合“快升快降”的肝癌特点。

随着早期肝癌的逐渐增大, 瘤内的血供继续不断地增多, 而门脉血供侧进一步地减少, 即门脉期肿瘤呈现低密度改变［1］。经统计：小肝癌直径10~15 mm、15~20 mm、21~30 mm的三组病例, 其瘤内肝动脉供血分别占40%、50%、66%。

3 讨论

SHCC 是指单个癌结节最大直径≤ 3 cm, 癌结节数目不超过2个, 最大直径之和 ≤ 3 cm的肝癌［2］。

在我国SHCC大多数发生在肝硬化的基础上,而肝硬化发生癌变是一个多阶段的过程, 肝再生结节被认为是最早的肝癌前期病变。 其演化的过程包括再生结节、低级别的发育不良结节, 到高级别发育不良结节, 最终发展为早期肝癌［3］, 小肝癌在CT平扫可表现为等或低密度影(图2A)SHCC在上述形成的不同阶段及形成后的增长过程中, 其血供形式可出现不同的动态变化。螺旋CT扫描速度快, 三期动态增强扫描, 能充分说明螺旋CT增强扫描能较好地反映肝癌的血供特点［4］, 由于大部分SHCC血供丰富主要由肝动脉供血,在动脉期病灶表现为高密度(图2B), 而肝实质主要由门静脉供血,病灶表现出快进快出特点［5］, 在门脉期病灶表现为等密度 (图 2C), 诊断不难 , 易定性［6］。

少数病灶表现CT平扫为低密度, 肝动脉期病灶轻度强化(图1A), 呈等密度, 而门脉期(图1B)和延迟期病灶为低密度(图1C), 提示少数SHCC动脉期仅为轻度强化, 说明了病灶肝动脉血供少的结果,但门脉期和延迟期强化下降, 其强化仍属快出快进。

图1 A~C小肝癌增门脉期及延时期扫描。A.动脉期肝S8段病灶轻度强化；B.病灶密度较动脉期有减低；C.延迟期病灶表现低密度。

图2 A~C小肝癌CT平扫、动脉期、门脉期扫描。A.CT平扫肝S4段被膜处等密度病灶，局部向外隆起。C.动脉期病灶明显强化呈高密度。B.门脉期病灶密度明显减低表现为等密度。

3.1 不典型表现之一 平扫病灶为低密度, 增强后动脉期和门脉期病灶虽然有轻度强化, 但病灶整体密度仍低于正常肝。动脉期病灶有强化, 说明瘤内存在肝动脉供血［7］, 但强化后病灶密度仍低于肝,又说病灶内肝动脉血供确实较少。门脉期病灶低密度, 说明病灶内门脉血供少于肝。分析原因为：这种CT双期扫描表现符合病灶内肝动脉和门脉血供都不足的血供形式。

3.2 不典型表现之二 平扫病灶为低密度, 动脉期病灶边缘呈高密度的环状强化, 环壁上可见高密度小结节, 这种结节虽小, 有时与主动脉密度相差无几, 但是在门脉期和延迟期强化环及壁上小结节范围无扩大, 而且密度降到低于肝。仔细观察这种SHCC肿瘤边缘部及小结节病灶密度的变化, 可以发现血供符合肝动脉供血为主表现, 表现出了快进快出特点, 具有诊断价值。缺少门脉血供的常见血供特点。至于病灶内部增强扫描始终无强化的原因, 考虑可能是由于癌灶中部坏死液化较为彻底的原因［7］。

3.3 不典型表现之三 平扫病灶为低密度, 动脉期、门脉期和延迟期为低密度, 说明这种SHCC肝动脉供血少。门静脉及延迟期病灶低密度, 说明瘤内门脉供血少。这种CT三期表现说明肝动脉及门静脉血供均不丰富, 属于缺乏血供的小肝癌, 另外肿块局部坏死或脂肪浸润, 也是造成小肝癌形成低密度的主要原因, 本文有一例是上述这种表现, 但仔细测量增强后病灶内CT值轻度高于平扫的CT值,说明病灶内是有血供的, 只是由于病灶内的强化程度始终低于同层面肝实质密度, 所以各期均显示为低密度影［8］, 术前之做出了“占位病灶, 建议查甲胎蛋白, 建议短期复查”的诊断。

3.4 SHCC三期增强扫描时CT征象呈多样性, 所以影像学的鉴别诊断尤为重要。根据SHCC不同血供的特点可与下列疾病鉴别［9］：①肝血管瘤：平扫病灶大多为低密度, 增强扫描动脉期病灶边界小结节样强化, 密度同于主动脉, 门脉期强化的结节影范围扩大向病灶内延伸且有相互融合, 延迟期病灶充填成等密度或略高于肝实质密度［9］。②局灶性结节增生：动脉期病灶快速显著增强, 门静脉期和延迟期对比剂快速退呈等密度, 延迟期病灶中央瘢痕强化为其特征性表现［9］。③肝腺瘤：好发于育龄期女性长期口服避孕药者, 为富血供病灶, 强化方式与局灶性结节增生一致, 但无病灶内中央瘢痕在延期强化的特点, 肝腺瘤大多有包膜边界清楚, 病灶内可有出血, 结合临床病史可提示诊断［9］。④肝脓肿：患者常有急性感染体征, 平扫病灶内出现气体密度影为特征性表现, 增强后脓肿壁表现为环形强化, 可见双环或三环症, 病灶内分隔形成“蜂房征”,但病灶内液化坏死区不出现强化。动脉期病灶周缘肝实质出现“充血征”［9］。⑤肝转移瘤：增强动脉期多数病灶可见“牛眼征”［9］为特点, 大多数有原发病灶可确诊。

本研究表明大多数SHCC为动脉供血, 表现病灶“快进快出”的特点, SCT三期扫描显著提高了小病灶的检出率, 使患者得到及时临床治疗。除了典型的肝动脉血供丰富的SHCC外, 少数SHCC有其它不同的供血方式如肝动脉供血不足的SHCC、肝动脉和门脉双重供血的SHCC、门脉血供丰富的SHCC［9］。只有了解它的供血方式, 才能全面认识SHCC的典型、不典型及多样性CT表现。

提高SHCC的检出率, 进行肝脏三期增强扫描检查方法非常重要。掌握了SHCC血供的多种形式,才能正确解读典型与不典型SHCC病灶的影像学表现, 有助于SHCC的影像学诊断 。

［1］ 李松年, 唐光建.现代全身CT诊断学.第2版.北京:中国医药科技出版社, 2007:872-883.

［2］ 周康荣, 严福华.腹部CT诊断学.北京：科技出版社,2010:117-118.

［3］ 王霄英.腹部盆腔CT和MRI病例解析.北京：人民卫生出版社, 2009.

［4］ 司徒祖超, 张广源, 陈峥.螺旋CT增强多期扫描诊断小肝癌89例的临床观察.当代医学, 2012,18(1):60-62.

［5］ 丁军峰, 窦鹏, 张燕.螺旋CT多期增强扫描诊断小肝癌的临床观察.中国实用医药, 2012,7(18):33-35.

［6］ 卢光明,许建.CT诊断读片指南.南京：江苏科技技术出版社, 2006:321-322.

［7］ 丁可, 刘满荣.乏血供型肝细胞癌的CT诊断.实用放射学杂志, 2012,28(3):469-471.

［8］ 许达生,陈君禄.临床CT诊断学.广东：广东科技出版社, 1998:170-175.

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