陈华军

严重创伤后的应激状态，常常会对机体造成强烈刺激，并引起一系列并发症，如全身炎性反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)、多器官功能障碍综合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)等，是现代危重病急救医学关注的研究热点之一。由于临床上仍缺乏特异性治疗手段，目前病死率仍然很高。肠内营养(EN)可以有效保护肠道黏膜屏障，使机体免疫功能得到明显改善。本研究采用不同时段EN 支持治疗，探讨早期EN 对严重创伤患者免疫功能的影响，寻求新的有效治疗途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009 年6 月至2011 年10 月严重创伤患者106 例，包括颈椎骨折26 例，颅脑损伤36 例，多发伤44 例，急性生理学和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)为18±6。入院后随机分为早期EN 组53 例，男28 例，女25 例;平均年龄(60±23)岁;于入院24 h 内给予肠内营养;普通EN 组53 例，男30例，女23 例;平均年龄(59±22)岁;于入院后5 d 内给予EN。另设健康人53 例对照组，男29 例，女24 例;平均年龄(62±24)岁。3 组性别比、年龄构成方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法早期EN 组患者入院后24 h 内采用鼻胃管或十二指肠置管，开始给予无锡纽迪希亚制药公司生产的能全力或我院自己配制的营养液，初始时缓慢滴入，由500 ml/d 开始，滴入量逐渐增加至1 500 ～2 000 ml/d。同样方法于5 d 后给予普通EN 组患者EN 治疗。2 组患者入院时即都采用常规治疗，静脉输入氨基酸及脂肪乳剂，保证患者能量需求，并维持水、电解质和酸碱平衡，治疗期间注意预防感染等。随EN 给予量的逐步增加，静脉能量给予量也逐渐减少，最后完全过渡为EN 支持治疗。

1.3 临床指标检测早期EN 组与普通EN 组分别于入院后第1 天和第10 天静脉取血，同时取正常对照组静脉血。检测3组免疫功能指标，淋巴细胞亚群CD4、CD8、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量。

1.4 统计学分析应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 严重创伤患者入院1 d 免疫功能指标测定值EN 组与对照组比较，CD4、CD3、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量均有所降低。早期EN 组与普通EN 组患者入院后1 d，静脉血CD4、CD8、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量，3 组间数值差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 严重创伤患者入院1 d 免疫功能指标测定值n=53,±s

表1 严重创伤患者入院1 d 免疫功能指标测定值n=53,±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

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2.2 严重创伤患者入院第10 天免疫功能指标测定值不同治疗方式治疗10 d 后，与普通EN 组比较，早期EN 组各种免疫功能指标数值均有显著升高(P ＜0.05)。见表2。

表2 严重创伤患者入院第10 天免疫功能指标测定值n=53，±s

表2 严重创伤患者入院第10 天免疫功能指标测定值n=53，±s

注:与普通EN 组比较，*P ＜0.05

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3 讨论

严重创伤的病理发展过程十分复杂［1］，机体并非处于一成不变的免疫激活状态，早期以大量的促炎介质释放为主要特征，但随着病程的进展，机体可能经历了一个免疫抑制阶段，表现为淋巴细胞增殖能力下降，并呈现以辅助性T 细胞(helper T cell，Th)2 为主的免疫反应和大量淋巴细胞凋亡等，从而使机体对病原体的易感性增加。大量资料证实，严重感染并发症的发生与免疫功能紊乱密切相关［1－3］。机体免疫功能障碍的原因是多方面的，不论是抑制性免疫细胞、细胞因子或是信号转导通路的变化均为免疫调控发挥作用的重要途径。

本组研究结果显示，2 组患者与正常组比较，创伤后淋巴细胞亚群CD4，CD4/CD8 比值出现下降，说明其机体免疫处于一定程度的抑制状态。同时，免疫蛋白IgG、IgA、IgM 含量明显下降，患者免疫功能显著降低，提示Ⅱ型变态反应亢进，有颅脑损伤者，脑水肿的程度加重。

有研究证实，危重患者和急性应激患者肠黏膜免疫监视功能受损，促进肠内免疫细胞释放大量炎性因子，进而加重全身炎性反应，进一步使肠道免疫功能抑制，造成肠道细菌移位［4］。肠内营养可以保护严重创伤后患者的肠道黏膜功能，减少肠道细菌移位，避免或减少创伤后感染并发症的发生［5－7］。本实验结果显示，严重创伤患者入院24 h 内早期实施肠内营养支持治疗组，治疗10 d 后，其免疫细胞CD4，CD4/CD8 比值，及免疫蛋白IgG、IgA、IgM 含量，出现明显回升，但普通EN 组各组数值变化不明显，表明早期肠内营养能明显改善患者的免疫功能。

综上所述，严重创伤患者给予常规治疗的同时采取早期肠内营养治疗有助于患者机体免疫功能的恢复，纠正免疫抑制状态，提高生存质量，降低病死率。

1 彭吾训，王蕾，李昆，等.严重创伤和感染患者免疫调理治疗的疗效观察.中国急救医学，2008，28:306-308.

2 Forsberg JA，Potter BK，Cierny G 3rd，et al.Diagnosis and Management of Chronic Infection.J Am Acad Orthop Surg，2011，19:S8-S19.

3 姚咏明，盛志勇主编.脓毒症防治学.第1 版.北京:科学技术文献出版社，2008.196-227.

4 赵青菊.早期肠内营养对重型颅脑损伤病人免疫功能及并发症的影响.中国临床神经外科杂志，2010，15:283-285.

5 邬淑雁，李森龙，钱满芹，等.胃大切术后早期肠内营养临床研究.河北医药，2011，33:352-353.

6 Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status.Surg Today，2009，39:225-230.

7 Malin A，Freyhoff J，Nobis W et al.Dialysis for severe rhabdomyolysis 7 days after multiple trauma.Anaesthesist，2012，61:224-228.