吕培华

(湖北省荆门市中医医院脾胃肺科,湖北荆门,448039)

临床上将急性胰腺炎(AP)分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎(SAP)两类,其中有80%～85%的患者为轻症患者,15%～20%的患者发展为SAP,SAP患者一般病情危重,病死率较高[1]。在外科急腹症中,SAP是最为凶险的一种,该病起病急、发展迅速,常并发危及生命的全身或局部并发症[2]。AP最常见的三大病因为胆石症、酗酒和暴饮暴食,其他病因包括胆系感染和高脂血症等。胆石症是沿海地区人群和女性人群AP发病的首要原因,而在内陆地区人群和男性人群中则是酗酒因素居于首位[3]。临床经验证明,早期诊断和治疗SAP有助于防止严重并发症的发生,可明显改善患者预后。本研究探讨早期应用培菲康治疗急性重症胰腺炎的临床疗效及其对患者血浆炎症因子的影响,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2012年12月本院收治的100例SAP患者作为研究对象,病例的纳入标准为:经临床查体、血尿淀粉酶检查、血钙检查和胰腺CT检查发现具备SAP的临床表现和生化改变,主要临床症状为恶心、呕吐和发热,血淀粉酶和白细胞计数升高,有腹膜刺激征,Ranson评分≥3,急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分≥8。病例的排除标准为:有肝、肾衰竭或严重损伤、造血系统疾病、严重外伤或严重消化道出血的患者,处于妊娠期或哺乳期的患者,精神疾病患者,未同意参与本研究的患者。将纳入的病例随机分为观察组和对照组,每组50例。观察组中男29例,女21例,平均年龄(43.7±3.8)岁;对照组中男28例,女22例,平均年龄为(44.3±3.2)岁。2组患者在年龄、性别、病情等方面比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者入院后均给予卧床休息、胃肠减压、禁饮食,纠正水电解质平衡、抗生素抗感染、静脉营养支持等常规对症疗法,对照组患者同时给予静脉点滴乌司他汀,1次/12 h,200000 U/次,观察组在对照组疗法的基础上于入院当日开始给予培菲康散剂口服(3次/d,2 g/次,用低于40℃温水冲服)。

1.3 观察指标

对2组患者的腹部症状变化和腹痛情况进行观察,进行血常规、血尿淀粉酶和电解质检查,定期复查B超。观察2组患者发生急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、消化道出血、胰腺脓肿等严重并发症的发生情况和腹痛持续时间、平均住院时间、转手术治疗例数和死亡例数。在入院治疗前及治疗后1周采集患者静脉血,采用酶联免疫吸附法(ELISA法)对患者血液中瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)的水平进行检测和记录。

1.4 统计学分析

所有数据采用 EXCEL建立数据库,应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料采用t检验进行分析,计数资料采用卡方检验进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 组治疗效果比较

治疗后,观察组发生严重并发症、转手术治疗、死亡的比例均显著低于对照组(P<0.05),见表1;观察组的腹痛持续时间、平均住院时间均显著低于对照组(P<0.05),见表2。

表1 2组患者发生严重并发症、转手术治疗和死亡的情况比较[n(%)]

表2 2组患者腹痛持续时间和平均住院时间比较(d)

2.2 2组患者治疗前后血液中炎症因子水平的比较

经过治疗,观察组患者血TNF-α、IL-6水平较治疗前显著下降(P<0.05),IL-2和IL-10水平较治疗前显著上升(P<0.05),而对照组患者血IL-6水平较治疗前显著下降(P<0.05),IL-10水平显著上升(P<0.05),但 TNF-α、IL-2水平与治疗前无显著差异(P>0.05),观察组的指标改善程度均优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组患者治疗前后血液中炎症因子水平的比较( ) μ g/L

表3 2组患者治疗前后血液中炎症因子水平的比较( ) μ g/L

与同组治疗前比较,＊P<0.05;与同期对照组比较,#P<0.05。

组别 时间 TNF-α IL-2 IL-6 IL-10观察组 治疗前 98.2± 9.68 3.27±0.36 457.26±52.38 18.32±2.37治疗后1周 68.1±12.90＊# 5.82±1.15＊# 225.68±26.32＊# 29.50±5.11＊#对照组 治疗前 97.5± 8.33 3.18±0.41 460.19±55.27 19.05±2.63治疗后1周 96.2± 7.60 3.51±0.33 362.13±28.05＊ 24.30±4.68＊

3 讨 论

AP具有起病急、发展快的特点,部分患者可发展为SAP,且易合并多种严重并发症,总体死亡率为5%～10%。目前临床上对SAP还没有特效的治疗药物和治疗方法,其发病机制也尚未完全阐明。SAP的主要严重并发症有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭(MODS)[4]。由于SAP的病情进展迅速,因此对其进行早期诊断和治疗,通过早期预测指标预测疾病的严重程度,改善疾病的转归和预后,对治疗SAP具有十分重要的意义。近年来,学者进行了大量研究以寻找可早期预测AP严重程度的手段,如SAP在磁共振灌注成像(MRP)下的表现为胰头、体尾部的血流增强,但是最大增强率值、斜率值却低于轻型AP,治疗后血流变化也不显著,因而有学者提出MRP等影像学检查手段对AP严重度的预测具有一定价值[5]。还有学者[7]提出将血清Ca2+、C反应蛋白(CRP)、红细胞压积等血液指标[6]和体质量指数、血糖水平等常规指标作为早期预测SAP严重程度和SAP早期诊断的指标。近年来,还有一些学者专门对与SAP导致死亡相关的因素进行了研究,结果显示碱剩余、阴离子间隙、二氧化碳结合力、氧合指数等血气指标,血肌酐、血钙、血糖、血红细胞压积值、人血白蛋白等常规血液指标以及APACHEⅡ评分和Ranson评分等都与SAP导致死亡存在相关联系[8-11],值得临床医生关注。

最近有学者发现,AP的早期事件对SAP的转归具有重要的意义,AP的早期事件包括胰腺腺泡细胞损伤和固有免疫启动[12],疾病发生早期的免疫系统反应对于推进疾病的进展有着十分重要的作用,也是导致SIRS、MODS等SAP严重并发症的启动因素。有研究[13]证明,SIRS的主要病因为免疫介质介导的机体凝血或纤溶系统功能异常,而发生MODS的SAP患者多并发内毒素血症,血浆中的毒素结合蛋白、内毒素受体水平显著升高,而内毒素抑制物水平显著降低[14],表明免疫功能紊乱也是引发MODS的原因之一。多因素回归研究显示,年龄>60岁、出现多器官衰竭、禁食时间过长的SAP患者并发感染的危险性显著增加[15],这也会加剧患者机体的炎性反应过程,因此,在疾病早期采取改善患者炎症因子水平的措施对于SAP的治疗具有十分重要的意义。

乌司他丁(UTI)是高效广谱的蛋白酶抑制剂,提取于人的尿液,可抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶、淀粉酶、脂肪酶、透明质酸酶等水解酶类,还具有抑制人体产生内源性休克因子和多种炎症介质的作用,可对机体的重要器官起到保护作用[16]。该药对AP有较为显著的治疗作用,国内有学者[17]对1994—2004年全国各地报道的应用UTI治疗AP的随机对照试验进行了Meta分析,其结果也进一步证实了UTI治疗AP的临床效果和安全性。培菲康是可口服的双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂,可直接补充人体的有益生理菌群,调整肠道的菌群平衡,对人体有营养、免疫、调整、生物拮抗等作用。有动物模型研究证实,双歧杆菌和乳酸菌均具有免疫调节功能,可作用于肠道中能够诱导免疫反应的部位,激活肠道黏膜免疫;还可明显提高机体受抗原刺激后的血清抗体水平,并影响外周血中T淋巴细胞的比例;而相关人体研究[18]证实,对早产儿早期应用培菲康可显著提高患儿外周血中的CD4+、CD4+/CD8+、IgM 、IL-4 水平 ,从而提高其免疫功能。培菲康起效较快,服药后第2天即可从患者粪便中检查出相关菌种,服药第3、4天菌量均可达到峰值。本研究结果显示,观察组发生严重并发症、转手术治疗、死亡的比例均显著短于对照组(P<0.05),观察组的腹痛持续时间、平均住院时间均显著低于对照组(P<0.05),说明早期应用培菲康治疗SAP的疗效比单独应用UTI治疗更好,可缩短患者症状改善所需时间,降低严重并发症的发生概率和患者死亡率[19-21];观察组患者血TNF-α、IL-6水平较治疗前显著下降(P<0.05),IL-2和IL-10水平较治疗前显著上升(P<0.05),而对照组患者的血IL-6水平较治疗前显著下降(P<0.05),IL-10水平显著上升(P<0.05),但TNF-α、IL-2水平与治疗前无显著性差异(P>0.05),观察组的指标改善程度均优于对照组(P<0.05),说明早期应用培菲康治疗SAP时,其对炎症因子水平的改善作用强于单独应用UTI,可有效地抑制炎症反应过程的发生和放大,从而降低严重并发症的发生率[22-23],这可能也是联合用药疗效更佳的主要原因。

综上所述,早期应用培菲康治疗SAP可使治疗的效果更佳,能够更加显著地改善炎症因子水平,降低严重并发症的发生率和患者死亡率,值得临床推广应用。

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