郭 琼，张镇芳，魏 芳

脑疝是因颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤、脑积水、颅内感染等占位性病变使颅内压急剧升高造成的，是颅内压增高进程中一个紧急而严重的并发症［1］。病情来势凶险、变化快，可导致中枢性呼吸循环衰竭，如能做到及时观察，早期发现，并实施有效急救措施，可降低死亡风险。笔者对2005-10至2011-10 神经科收治的患者中，出现早期脑疝51例救治情况和实施急救护理的资料进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组51例，男34例，女17例，年龄2～78岁，平均(45.0 ±6.3)岁，其中急性颅脑损伤18例，硬膜下血肿13例，脑出血10例，颅骨修补术后3例，脑肿瘤6例，脑积水1例。出现脑疝前驱期特征性临床征象中，以意识改变、昏迷加重为首发症状11例，其他首发症状及其例数为:瞳孔变化9例，头痛加剧7例，频繁呕吐7例，躁动加剧7例，尿失禁3例，生命体征改变7例。45例行急诊开颅手术，非手术治疗6例，无一例死亡。

1.2 结果 疾病种类与脑疝早期临床征象相关性，见表1。早期脑疝及时救治与预后的关系见表2。

表1 疾病种类与脑疝早期临床征象相关性

表2 早期脑疝及时救治与预后的关系

2 临床观察要点及典型病例

2.1 意识的观察 意识的变化是辨别颅内压增高及判断病情变化的重要标志，是脑疝的早期征兆之一［2］。如意识障碍进行性加重则是小脑幕切迹疝早期最突出的表现;开放性颅脑损伤、硬膜外血肿等，有中间清醒期则是颅内血肿发生的最突出的表现;脑出血、脑外伤等术后早期患者可出现躁动，答非所问甚至乱语等意识模糊的表现，容易被误认为是术后反应，而忽视脑疝发生的可能。双额叶挫裂伤者在临床上多无明显定位体征，常出现精神与行为异常和进行性意识障碍加重，早期瞳孔缩小到1～3mm，对光反射存在，眼脑反射迟钝或外展神经麻痹，当脑疝累及中脑时，则出现昏迷加深，瞳孔大小不等或双侧瞳孔散大，无对光反射，呈去大脑强直状态。本组有意识改变11例。典型病例:患者，男性，78岁，因脑出血入院，意识呈进行性障碍，结合年龄和病史，考虑有脑受压的可能，立即进行小骨窗微创穿刺引流术，引流出血性液体。经过综合性治疗后，患者康复。

2.2 瞳孔的观察 瞳孔是与意识同为重要的病情变化指征。采用对比双侧瞳孔是否等大等圆、对光反应是否灵敏的方法来动态观察瞳孔变化。脑疝先兆期由于动眼神经受到刺激，兴奋性增高，可有短期的瞳孔缩小，由于早期变化时间较短，常被忽视，到瞳孔一侧或双侧瞳孔散大或出现意识障碍才引起重视，往往患者已经进入脑疝期。当发现瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反射迟钝，逐渐减弱或消失，可判断是脑疝的早期表现。在观察瞳孔变化时还要对以下情况加以鉴别:(1)眼球局部外伤可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失，但患者神志清楚与脑疝表现不一致;(2)冬眠药物所致的双侧瞳孔缩小及对光反射迟钝;(3)患者躁动时双侧瞳孔可有散大，但对光反射敏感。本组有瞳孔变化9例。典型病例:患者，男性，38岁，因车祸致头部外伤，入院时观察患者神志不清，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反射迟钝，考虑有发生脑疝的可能，立即快速静滴脱水剂并做好手术前准备。CT 证实:脑挫裂伤、硬膜下血肿。手术治疗，预后良好。

2.3 头痛、呕吐、躁动的观察 头痛、呕吐的观察是早期颅内高压的可靠指征之一［3］。躁动的出现提示患者的伤情较重，也是发生脑疝的先兆之一。密切观察头痛、呕吐、躁动情况对病情有一个预见性的认识具有重要的临床意义。当患者出现头痛加剧、频繁呕吐或烦躁时，切忌简单的止吐处理，而忽略颅内高压的治疗［4］。患者意识不清，头痛可能无法表达，只是表现躁动不安，要仔细检查躁动原因，排除因呼吸不畅引起的缺氧、尿潴留引起膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、呕吐物或大小便浸渍了衣被、卧位不适和瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、饥饿等后，可考虑为颅内压增高或脑疝的前兆。本组有头痛加剧7例，频繁呕吐7例，躁动加剧7例，尿失禁3例。典型病例:患者，男性，48岁，左侧颞顶部颅骨缺损修补术后2 h，出现躁动不安，在排除上述所说原因后，立即通知医师，做CT 证实为硬膜外血肿，急诊手术，患者恢复良好。

2.4 生命体征的观察 应用床边多功能监护仪监测体温、心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉博、血压等，应特别注意呼吸的变化，当出现呼吸变慢、变深应警惕枕骨大孔疝的形成，而小脑幕切迹疝的患者早期表现为呼吸深而慢、脉搏缓慢有力、血压升高。重型颅脑损伤早期，多有一过性血压升高，当患者血压进行性升高，尤其是收缩压升高，脉压差增大，脉搏缓慢而洪大，呼吸深慢伴鼾声，提示脑疝前驱期［5］，及时报告医师，采取相应的措施。本组有生命体征改变7例。典型病例:患者，女性，27岁，特重型颅脑损伤，入院后昏迷加深，呈喷射样呕吐，重度躁动不安，血压升高、脉搏缓慢有力，呼吸深慢，说明有脑疝发生的可能，立即启动脑疝的早期急救措施及护理。早期及时手术去除大骨瓣减压，清除颅内血肿，术后采取积极的综合治疗措施，取得良好的效果。

［1］赵奇煌，李 涛.专题笔谈--脑疝［J］.中国全科医学，2008，11(4):600-601.

［2］侯喜信.脑挫裂伤患者脑疝前期的观察及护理［J］.医药论坛杂志，2010，31(18):190-191.

［3］李冬兰.脑出血合并脑疝的观察与护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13 (14):71-72.

［4］张 伟.脑疝的急救护理［J］.当代医学，2010，16(2):132.

［5］田淑媛.急性颅脑损伤的观察与护理［J］.吉林医学，2010，31(20):3269.