向永玉，周芳芳

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科， 湖北 荆州 434020)

2013-07-09

向永玉(1972-)，女，副主任护师，主要从事临床护理工作。

肝胆外科护理不良事件原因分析及防范

向永玉，周芳芳

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科， 湖北 荆州 434020)

分析2010年7月至2012年8月科内每周质量自查中发现的护理不良事件31起，寻找其发生的原因，并制定相应的防范措施。

护理不良事件；肝胆外科；分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述[1]。造成临床护理不良事件的原因主要为护理管理漏洞、护理人员结构配制不够、护理人员责任心不强、护患沟通不合理等。基于护患关系日趋紧张的势态,有效的干预及防范护理不良事件的发生至关重要，现就我科2010年7月至2012年8月每周质量自查发生的护理不良事件原因分析及相应的防范措施报道如下。

1 临床资料

表1 护理不良事件统计

收集我科2010年7月至2012年8月每周护理质量讲评本上护理不良事件共计31例，统计见表1。

2 原因分析

2.1医院管理层面因素

护患床位比不合理,我科实有护理床位48张,护理人员19名,在正常情况下床护比达到卫生部和医院的要求，卫生部1978年制定的《三级甲等医院护理管理标准》中病房床位与护士比为1：0.4[2]，但我科长期处于加床状态，且护士工作量大，时有护理人员病休、产休，护理工作人员不能够满足护理工作的需求。……