陈民 林扬

螺旋CT扫描对下颈椎骨折脱位患者椎弓根钉置入临床意义

陈民 林扬

目的 评价术前螺旋CT扫描测量椎弓根对下颈椎椎弓根钉置入的意义。方法 对84例患者随机分成两组,实验组44例, 对照组40例, 实验组术前应用螺旋CT对椎弓根外径、内径和内壁皮质骨厚度, 椎弓根轴长度、椎弓根进钉点到中线的垂直距离、椎弓根长轴与中线的夹角及椎弓根螺钉的有效距离进行测量,实验组采用徒手置入螺钉。对两组患者置钉时间、术中出血量、术后螺钉位置准确性等进行比较。结果 术后随访8～18个月, 平均13个月。30例不完全性脊髓损伤患者术后按ASIA损伤分级平均提高l～3级, 8例完全性脊髓损伤患者术后神经功能无恢复, 实验组在术中出血量、置钉时间方面优于对照组, 差异有统计学意义, 两组患者置钉满意情况对比差异无统计学意义。结论 术前螺旋CT测量椎弓根数据来选择个体化置钉有利于提高手术安全性和准确性

下颈椎；椎弓根；内固定；螺旋CT

颈椎由于创伤、肿瘤、退行性变及畸形矫正等原因造成颈椎不稳定。进行传统的手术方式后需要辅助外固定才能保持其稳定性。在临床上,CT扫描已经用于术前椎弓根的形态评估及术后螺钉位置的评价,并且在尸体上证实了螺旋CT能提供颈椎椎弓根准确的个体化量化的数据［1］, 广东省惠州市中心人民医院自2004年以来临床上对于下颈椎骨折脱位需要行下颈椎椎弓根螺钉固定患者进行术前椎弓根个体化螺旋CT扫描颈椎弓根, 用于指导手术固定, 获得良好临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例, 男60例, 女24例；年龄22～63岁,平均38岁。受伤原因：交通伤48例, 重物砸伤12例, 高处坠落伤18例, 跌伤6例。受伤部位：C4损伤12例, C4-5损伤10例, C5损伤17例, C5-6损伤15例, C6损伤30例。38例患者脊髓损伤程度按美国脊髓损伤学会(ASIA)分级:A级8例, B级14例, C级6例, D级12例。随机分为实验组和对照组,实验组采用术前螺旋CT测量指导下置钉,对照组采用常规徒手置钉法置钉。

1.2 手术方法 实验组：测量C3～C7椎弓根外径、内径和内壁皮质骨厚度, 椎弓根轴长度、椎弓根进钉点到中线的垂直距离、椎弓根长轴与中线的夹角及椎弓根螺钉的有效距离［2］.所有患者气管内麻醉后取俯卧位,应用Mayfied颅架,头颅应用颅骨固定钉将头颅固定好,颈椎保持中立位,取后正中纵行切口,切口显露到置钉椎体的椎板以及双侧关节突, 暴露双侧侧块直至侧块外侧边缘显露清, 根据术前测量的数据确定进钉点,确定好进钉点后,高速磨钻钻出进针点骨皮质,调整进钉角度,椎弓根探子缓缓沿椎弓根方向进入椎体, 使用球探证实孔道均为骨性后, 螺钉置入完成后,需减压的患者行全椎板切除。

对照组：采用徒手置钉法,手术方法基本同前,进钉点、内倾角度及矢状角度的确定采用Abumi法, C3～5进钉点为上位椎体下关节突下端的略下方侧块外缘向内5 mm处, 与椎体矢状面成25°～45°, C5～C7与上终板平行, C4进针点略向头方倾斜, C3较C4再略向头方倾斜。进入深度C3、C4为20～25 mm, C5～C7分别是22, 24, 28mm。

1.3 术后处理 术后常规使用预防感染, 营养神经,应用激素等治疗, 术后24～48小时拔除负压引流管,常规佩戴头颈胸支具2～3个月, 术后对无神经损害和中轻度神经损伤者,术后次日至1周即允许带头颈胸支具坐起活动或步行。术后患者均行螺旋CT扫描, 观察螺钉位置、方向及内固定情况。

1.4 统计学方法 资料采用SPSS13.0软件进行统计学数据整理和处理,应用卡方检验(Chi-square Test)和独立样本t检验(Independent-Samplet Test)对结果进行统计学处理,分析不同手术组螺钉置入时间, 术中出血量及螺钉置入准确性有无显著性差异,P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均获得随访,随访时间8-18月,平均13月,所有患者均获得骨性愈合或骨性融合,无内固定物松动, 断裂等并发症,颈椎骨折中有神经功能受损者ASIA神经功能评级平均提高1～3等级,其中8例完全性损伤者无恢复。2组置钉时间差异、术中出血量有统计学意义(P < 0.05)。实验组共植入螺钉196枚, 对照组172枚, 术后螺旋CT扫描实验组椎弓根钉正常168枚(85.7%), 部分穿破(穿出皮质<1 mm)24枚(12.2%),完全穿破4枚(2%),对照组共植入螺钉172枚, 椎弓根钉正常136枚(79%), 部分穿破30枚(17.4%),完全穿破6枚(3.4%),完全穿破者均无出现神经血管及重要组织损伤症状。

表1 两组出血量及置钉时间对比

表2 置钉情况比较［n(%)］

3 讨论

目前国内外关于下颈椎弓根螺钉置入方法争论较大, 主要是选择徒手置钉还是计算机导航系统置钉, 但是由于导航系统价格昂贵, 普及起来比较困难, 因此术前应用螺旋CT对颈椎椎弓根进行个体化测量用于指导术中置钉意义重大。根据影像学测量确定进钉点和进钉方向,进行个体化置钉,结果显示个体化置钉技术准确性明显高于徒手置钉法［3］,Ludwig等比较了最新的计算机导航系统技术与Abumi技术的置钉精确性,结果两种方法的椎弓根误穿率分别为18%和12%,与徒手置钉相比, 计算机导航技术并不能提高置钉的准确性和安全性

虽然文献对于下颈椎弓根螺钉的置入点、方向、长度等进行了详细的描述, 但由于个体、性别、疾病性质的差异,术中情况变化等原因, 均可能导致椎弓根及其周围解剖上的不一致, 对于植入点, 方向及深度并没有统一的标准, 这就要求在术前做好充分正侧位、左右斜位X线, 螺放CT或CT三维重建等影像学做好术前测量, 同时术中精确操作, 保证每一步操作到位。本组实验组基本能够一次完成进钉。而对于部分穿出及完全穿出骨皮质情况, 两组患者比较并无明显差别, 可能Abumi法对于徒手操作准确性较好有关, 而在临床发现穿出外侧皮质情况较多, 有数据显示椎弓根外侧皮质较其它方向尤其是内侧皮质要薄, 同时椎弓根入口处的横突后结节前壁亦明显薄于椎板内壁, 使得外侧皮质骨容易穿破,而在临床上Abumi等指出椎弓根钉螺纹稍微穿破椎弓根的内侧壁及下壁, 对于脊髓及神经根才相对安全, 而外侧有椎动脉等, 因此必需注意, 另外可能颈部肌肉比较丰厚致内倾角度不好掌握有关。

术前下颈椎椎弓根螺旋CT测量不仅能协助我们了解椎弓根的形态,更能提供某一特定椎弓根的个体化、量化的进钉点及进钉角度、螺钉长度这三个方面的个体化数据, 值得临床推广使用。

［1］ Su P,Ma R,Li Cetal.Pediele serew fixation of the Cervieal spine:guidanee by eomputed tomography.Clin Orthop Relat Res,2007, 462:99-104.

［2］ 赖志军, 骆立荣, 郭汉明, 等.中国组织工程研究与临床康复.2008;12(48):9427-9430.

［3］ 傅一山,陈正形.个体化颈椎弓根钉置钉技术的实验研究.中国矫形外科杂志, 2003,11(3-4):223-225.

Spiral CT scan of the lower cervical spine fracture and dislocation in patients with clinical significance of pedicle screw placement

Chen Min, Lin Yang
Central People's Hospital of Guangdong Province,Huizhou 516000 Department of orthopedics, Guangdong Province of the Sixth People's Hospital of Huizhou students516000, China.

Objective To assess the clinical application of cervial pedicle measurement by spiral CT in guiding cervial pedicle screws placement.Methods The 84 cases of fracture and dislocation of lower cervicaj spine who had been treated in our depanment from Mar 2006 to Mar 2010 were randomly divided to experimental group(n=44) and control group(n=40), preoperative measurements of pedicle inner and outer widths．medial cortical thickness．pedicle axis length, projected length of the pedicle axis and the pedicle transverse angle of C3-C7 by spiral CT were used in guiding placement of pedicle screws in experimental group,and used manual placement in control guoup.The mean time for screw insertion,bleeding capacity and accuracy of screw position were all compared.Results All patients were followed up from 8 to 18 m, with a mean follow-up was 13m ．30 cases of patients of incomplete spinal cord injury were improved 1 to 3 classification by ASIA injury classifications,and without improvement in complete spinal cord injury of 8 cases.The mean time for insertion,bleeding capaeity were obviously decreased in experimental group,the different was statistieally significant.and the accuraey rate was not statistieally significant in two groups.Conclusions In treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine, cervical pedicle measurement by spiral CT in guiding placement will help to improve the safety and accuracy of cervical pedicle screw fixation

Lower cervical spine; Pedicle; Internal fixation; Spiral-CT

516000 广东省惠州市中心人民医院(陈民), 广东省惠州市第六人民医院骨科硕士研究生(林扬)