钱忠伟 周临军 唐献江

高血压小脑出血占高血压脑出血的10%左右，它具有独特的发病特点，起病突然、症状明显、病情加重甚至恶化之前往往无明显先兆，容易突然恶化丧失进一步抢救的机会，进行颅内血肿清除是其重要治疗方法。本次研究采用神经内镜辅助小骨窗血肿清除术与枕下开颅去骨瓣血肿清除术两种不同手术方式对54例确诊为高血压小脑出血的患者进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经外科诊断为高血压小脑出血并行手术治疗的患者54例，术前均行头颅CT检查，明确诊断，出血量均大于10 ml，所有患者均未形成脑疝。其中男30例，女24例;年龄45～68岁，平均年龄(53±5.4)岁;既往有高血压病史23例，有高血压病家族史10例，有糖尿病病史5例，有慢性阻塞性肺疾病病史3例，格拉斯哥昏迷指数(GCS评分)5分16例，7～9分24例，10～12分10例，13～15分4例。随机分为神经内镜辅助组(Ⅰ组)27例和开颅去骨瓣组(Ⅱ组)27例。2组患者年龄、性别比、伴发基础性疾病、血肿量、GCS评分、发病至手术开始的间隔时间等情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均签订知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 试验组:在全身麻醉下行神经内镜辅助血肿清除术:根据术前头颅CT定位情况距血肿腔最近处作一长2～4 cm切口，钻一直径约2 cm骨窗，切开硬脑膜并悬吊。缓慢置入脑穿刺针，循穿刺通道置入透明内镜导管并固定，置入神经内镜，单极电凝吸引器吸出血凝块，遇活动性出血则以双极电凝止血。缓慢退镜当及时发现和处理穿刺道出血。

1.2.2 对照组:在全身麻醉下行枕下开颅去骨瓣血肿清除术:根据出血位置的不同选择右侧卧位或左侧卧位;根据出血位置的不同选择枕下正中切口或倒钩形切口。暴露硬脑膜后切一“十”字小口，脑针穿刺，尽量抽出液性部分，硬膜张力下降后扩大硬膜，在放大镜帮助下，于无血管区电灼脑皮质造瘘直径1 cm，用双极电镊止血，逐渐清除血肿妥善止血，如无明显血管出血，可用绵片压迫止血。

1.3 观察指标 比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症(肺部感染、颅内感染、消化道出血，下肢深静脉血栓形成等)、术后6个月死亡率、术后6个月ADL分级评价其生活能力:Ⅰ级:完全恢复社会生活;Ⅱ级:部分恢复社会生活或独立进行家庭生活;Ⅲ级:家庭生活需人帮助并扶拐可行走;Ⅳ级:卧床不起但保持意识;Ⅴ级:植物状态;Ⅵ级:死亡。

1.4 统计学分析应用SPSS11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，等级资料比较采用Ridit分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较 试验组手术时间短，术中出血量少，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间及术中出血量比较n=27，±s

表1 2组患者手术时间及术中出血量比较n=27，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml)试验组 83±11* 48±5*对照组156±15 254±11

2.2 预后及疗效比较 试验组27例，死亡3例，占11.11%，死亡时间在术后20 min～21 d，合并脑疝死亡1例，再次出血1例，术后肺部感染多脏器功能衰竭死亡1例，对照组27例，死亡3例，占11.11%，死亡时间在术后10 min～27 d，其中，术后突然呼吸停止死亡1例，术后血压控制不佳再次出血死亡1例，术后颅内感染死亡1例，2组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组27例，术后出现肺部感染3例，颅内感染2例，下肢深静脉血栓1例，并发症发病率为22.22%，对照组27例，术后出现肺部感染2例，颅内感染3例，消化道出血2例，并发症发病率为25.93%，2组术后并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。随访6个月2组患者ADL分级情况情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后6月ADL分级情况 n=27，例

3 讨论

由于小脑血肿易致枕骨大孔疝，引起呼吸骤停，又易引起脑积水，加重颅内高压，还易压迫脑干，引起颅神经功能障碍。诸多原因让我们认为对高血压小脑出血的手术治疗应持积极态度，有研究证实超早期(发病6 h内)手术是高血压小脑出血的最佳治疗时间窗，能降低病死率，改善生存质量［1］。手术治疗的目的在于降低颅压，改善脑血流，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，解除急性梗阻性脑积水，解除或防止脑疝形成。当然，小脑出血的外科治疗除考虑血肿量及血肿部位外，还应考虑临床表现的严重性及其诱发因素［2］。

神经内镜辅助手术治疗高血压小脑出血具有血肿清除率高、创伤小、出血少、手术时间短的优点。它具有高强度照明、灵活、多视角观察及“绕角观察”等特点，能弥补直视视野的不足，能观察到细微的神经血管解剖结构及相互位置关系，对血肿及周围组织进行辨认和处理，可以观察血肿的范围及残留情况，检查止血的可靠性［3］，在尽量短的时间内改善脑组织受压，且对脑组织损伤轻，最大程度地减少医源性损伤，避免了术后脑水肿反应重、减少颅内感染、颅骨缺损综合症等缺点，这些均有利于患者恢复［4］。本次研究发现神经内镜辅助手术可以明显缩短手术时间及术中出血量，与传统开颅去骨瓣血肿清除术比较有绝对优势，但对于术后死亡率、术后并发症及术后生活能力评价方面并未显示出优势。开颅去骨瓣可使脑组织塌陷，颅腔内空间较大，体位变化可导致脑组织大范围移动，颅内血管被牵拉出血，这些都是传统开颅去骨瓣血肿清除术的缺点。但有学者认为单侧瞳孔散大经脱水无改善或双侧瞳孔散大的患者，经神经内镜治疗后，即使血肿清除彻底，但术后脑水肿进一步加重，颅内压仍高，建议行后颅窝开颅血肿清除及去骨瓣减压术［5］。

所以在临床工作中，我们应当充分权衡这两种手术的优缺点，有针对性地选择使用。当然，神经内镜辅助手术是治疗高血压脑出血的趋势，我们有理由在这方面作更多的研究与探索。

1 刘宗浮，尹港峰，张祥，等.外科治疗高血压小脑出血临床体会.河北医药，2010，32:1102-1103.

2 殷寿长，苑玉清，吕涛，等.高血压小脑出血手术指征探讨.四川医学，2009，30:89-90.

3 何建青，刘斌，蔡学见，等.神经内镜辅助小骨窗开颅治疗老年高血压脑出血.中华神经外科杂志，2012，28:199-202.

4 王其平，那汉荣，高恒，等.神经内镜辅助显微镜下小骨窗手术治疗基底节区高血压脑出血.临床神经外科杂志，2011，8:323.

5 吴春富，陆华，蒋云召，等.神经内镜辅助手术治疗高血压小脑出血11例.中国临床神经外科杂志，2009，14:557-558.