侯俊德 白玉玮 杨丽萍

在插管全麻苏醒期拔除气管导管时，由于诸如吸痰、疼痛以及气管导管本身的刺激等，可出现患者躁动、血流动力学明显变化，甚至出现心律失常等现象［1］。如果过度反应则可导致心肌缺血、手术部位出血，甚至心脑血管意外等［2］。开胸手术拔管期由于创伤大、双腔气管导管应激反应强烈，此类不良反应较多。本文通过对比清醒与丙泊酚深麻醉下拔管时患者心血管变化及并发症，探讨开胸手术深麻醉下双腔气管导管拔管的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，与患者或家属代表签署知情同意书。选择我院2012年1至8月择期行双腔气管导管插管食管癌手术患者40例，ASAⅠ或Ⅱ级，平均年龄(52±11)岁，既往无心、肺、肝、肾及内分泌疾病，无精神类疾病，无药物过敏史。随机分为对照组(A组)和丙泊酚(B组)，每组20例。2组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 2组患者年龄、体重、手术时间比较n=20，±s

表1 2组患者年龄、体重、手术时间比较n=20，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)A组58±8 67±10 130±31 57±7 69±11 134±33 B组

1.2 麻醉方法 2组患者术前30 rnin肌内注射阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g。入室后开放上肢静脉，行桡动脉穿刺测有创血压。常规监测无创血压、心率和脉搏氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚 1 ～1.5 mg/kg，待达到最佳效果后插入双腔气管导管，用纤维支气管镜调整导管位置后接麻醉机控制呼吸。术中靶控输注丙泊酚血浆浓度(3～4μg/ml)、瑞芬太尼血浆浓度(3～5 ng/ml)，间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌松。双肺通气时呼吸参数设置:潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5，通气频率 10 ～12 次/min，吸人氧浓度100%，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg;单肺通气时呼吸参数设置:潮气量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2，通气频率14～16次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。术中通过调整丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度维持MAP波动幅度在基础值的10%以内。关胸前2%利多卡因10～15 ml肋间神经阻滞。拔除气管导管前5 min，静脉注射新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg，拮抗肌松药的残余作用。其中手术结束后，A组停全部麻醉药，吸痰并待患者清醒，满足拔管指征时，拔出双腔气管导管;B组停瑞芬太尼，继续泵入丙泊酚，使B组患者经气管导管吸痰时无明显呛咳，自主呼吸恢复并达到拔管指征后停丙泊酚，清理呼吸道，拔出双腔气管导管，必要时紧闭面罩给氧，如通气困难，可置入口咽通气道，备气管插管。

1.3 拔管指征 自主呼吸恢复规律，次数≥12次/min，潮气量≥5 ml/kg，吸空气SpO2＞95%。

1.4 观察项目 (1)2组患者入室后(T1)、手术结束时(T2)、气管拔管前5 min(T3)、气管拔管时(T4)、气管拔管后5 min(T5)、10 min(T6)的 SBP、DBP、HR、SpO2变化;(2)手术时间;(3)麻醉恢复情况:拔管时间(手术结束至拔管时间)以及拔管后舌后坠、烦躁、气道痉挛等并发症。

1.5 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，不同时点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围拔管期SBP、DBP、HR、SpO2变化 B组拔管前后血压、心率稳定，与基础值相比差异无统计学意义(P＞0.05)。A组SBP、DBP、HR在拔管前5 min、拔管时及拔管后5 min均升高，与基础值和B组相比差异有统计学意义(P＜0.05);2组患者拔管前后SpO2与麻醉前及组间比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者围拔管期SBP、DBP、HR、SpO2比较

2.2 拔管时间及并发症情况 2组患者拔管时间比较有统计学意义(P＜0.05);拔管时呛咳的发生率与舌后坠情况，组间比较有统计学差异(P＜0.05)。见表3。

表3 拔管时间及并发症 n=20，例

3 讨论

双腔气管导管可进行单侧肺通气，增大手术操作空间，使误伤周围组织器官的机会减少。但双腔气管导管管径较单腔气管导管粗，并且需插入主支气管，刺激隆突强烈，再加拔管时麻醉已减浅，故双腔气管导管拔管时会引起剧烈心血管反应。如何减轻拔出双腔气管导管时的心血管反应，是开胸手术中麻醉医师需重点关注的问题［3］。

临床已证实，咪达唑仑、舒芬太尼与丙泊酚诱导插管，可减轻患者心血管不良反应，术毕可应用阿片类、血管活性药、利多卡因表麻或星状神经节阻滞等方法，维持患者围拔管期血流动力学相对稳定［4，5］。也有报道双腔气管插管全麻术毕更换单腔导管可减轻气管黏膜和隆突的刺激，但这些方法均不能有效抑制双腔气管导管拔管刺激所致心血管反应，临床效果亦不能令人十分满意。

术毕在患者通气良好，且无呕吐、误吸危险时，可在全麻三期深麻醉下进行拔管。深麻醉下拔管操作的优点是可以有效减少因导管刺激引发的呛咳，减少呼吸暂停等并发症，并减少心血管应激反应［6］。从而使苏醒更加平稳，减轻喉、气管损伤，减少支气管痉挛、伤口裂开和术后出血的发生率。然其不足是有出现呼吸道阻塞的危险，因此应尽可能缩短拔管后至患者清醒这一段时间［7］。

丙泊酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，可使患者苏醒迅速而完全，持续泵注不易蓄积，其产生麻醉作用主要通过直接激活GABA受体和增强GABA对GABAA受体的作用，同时丙泊酚可抑制交感神经，增加NO的合成与释放，NO可刺激M2乙酰胆碱受体引起心率减慢［8］，因此丙泊酚泵注在围拔管期能保持心血管稳定，减少应激反应，为“深麻醉”下拔管的安全性提供了保障。

术后疼痛是引起躁动的重要因素，本文患者关胸时全部采用肋间神经阻滞镇痛，已消除了主要疼痛因素，但仍出现躁动患者。虽组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，我们仍需重视此类问题。

通过比较，深麻醉下拔管可以明显降低血流动力学的波动，维持循环稳定，对双腔气管导管拔管具有一定的意义，而对老年或气道高敏等患者更为重要。但对于术前评估有气道或插管困难及有呕吐风险的患者，深麻醉下拔管可能不太适合，需谨慎。

1 赵汝有，周胜歧，崔新亮.曲马多预注对全麻苏醒期不良反应的观察.中华全科医学，2009，7:353-354.

2 丁久红，王冬青.不同靶浓度雷米芬太尼对全麻苏醒拔管期心血管反应的影响.临床麻醉学杂志，2008，24:712-713.

3 余建明，万海方，陶凡等.艾司洛尔对双腔气管拔管时血流动力学的影响.现代中西医结合杂志，2006，15:3073-3074.

4 李远强，刘敬臣.不同方法预防神经外科全麻拔管反应的比较.临床麻醉学杂志，2009，25:79-80.

5 杨帆，钟礼平.星状神经节阻滞预防气管导管拔管期心血管反应临床观察.现代临床医学，2009，35:99-100.

6 徐启明主编.临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，2008.54.

7 唐小平，王涵.丙泊酚与七氟醚深麻醉下拔管在高血压患者应用中的对比观察.浙江临床医学，2012，14:343-344.

8 Yamamoto S，Kawana S，Miyanoto A，et al.Propofol-induced depression of cultured rat ventricular myocytes is related to the M2-acetylcholine receptor-NO-CGMP signaling pathway.Anesthesiology，1999，91:1712-1719.