郝志海 姚美 陈长香 张新华

在对手术患者进行围手术期康复治疗时，记忆功能的评定越来越受到重视。术后认知功能障碍(POCD)广义上说是手术后出现的思维、记忆功能的障碍［1］。其具体发生机制至今尚未完全清楚。Bedford［2］首次报道老年患者在全麻手术后出现认知功能障碍。Johnson等［3］发现中年患者在术后一周内POCD的发生率较高，为19.2%。本研究探讨不同麻醉方式对术后早期记忆功能的影响，为临床应用提供了指导与依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年12月至2011年5月河北联合大学附属医院普通外科、开滦总医院赵各庄医院普通外科符合入选标准的择期手术患者共233例于手术前1 d、术后第1 d(术后24 h后)、术后第3 d、术后第7 d。进行Rivermead行为记忆测验(RBMT-Ⅱ)［4］。患者年龄18～59岁。美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，术前RBMTⅡ评分≥22分(无记忆障碍者)。术前进行解释并征得患者同意，签署知情同意书。排除严重的视听觉障碍、意识障碍无法交流者;严重的心脑血管疾病、高血压、中枢神经系统、呼吸系统和精神疾患者;既往服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药，药物或酒精依赖者;甲亢手术者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况:采用自行设计的流行病学调查表对患者的一般人口学资料、围手术期情况等进行调查统计，与患者进行面对面的访谈与测试，包括患者的年龄、性别、体重、文化程度、职业、工作性质、术后睡眠情况等。记录患者的麻醉方法、麻醉手术时间、术中失血量、术中心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、血压(BP)、术后镇痛、手术方式、手术分级、术后生命体征等，由调查者根据患者真实情况如实填写。

1.2.2 记忆功能测试:采用英国RBMTⅡ中文版［4］，作为记忆障碍的神经心理测评工具，其拥有4个测试模式相同，但记忆材料不同的平行版本A、B、C、D。本研究手术前第1天采用A版本，手术后第1天采用B版本，手术后第3天采用C版本，手术后第7天采用D版本，避免相互间的学习效应。RBMTⅡ包括13个项目，分17个步骤相互穿插评定，内容包括记姓名、被藏物品回忆、预约回忆、图片回忆、故事即刻回忆、故事延迟回忆、面部再认、路线即刻回忆、路线延迟回忆、信息即刻回忆、信息延迟回忆、定向、日期等。初评分还可换算成筛查分或标准分，每项筛查分即0，1，2分，2分为满分，1分为较差，0分为差。标准分中信息即刻回忆和信息延迟回忆合并计算，共12项，总分22～24分为正常，17～21分为轻度记忆障碍，10～16分为中度记忆障碍，0～9分为重度记忆障碍。本研究采用了多个难度相近的平行版本，并且在使用中按照随机化的原则进行，这样减少了反复测试过程中的练习效应。手术前1 d到病房与患者进行沟通，说明本次研究的目的和过程，征得患者同意和配合，并签署知情同意书。于患者手术前1 d、手术后第1天、手术后第3天、手术后第7天，由同一名测试者对患者进行记忆测试。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对233人的资料进行统计分析。其中男80例，女153例;年龄18～59岁，平均(42.6±14.4)岁;甲状腺腺瘤35例，甲状腺癌6例，乳腺纤维腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隐静脉曲张12例，腹股沟疝16例，阑尾炎19例，肠梗阻9例，胆囊炎胆囊结石32例，直肠癌7例，结肠癌11例，胃癌9例，胰头癌1例，子宫肌瘤15例，附件囊肿12例。其中LA患者41例、静脉麻醉(TIVA)患者53例、腰麻(SA)患者45例、硬膜外麻醉(EA)38例、IICA患者56例。

2.2 不同麻醉方式记忆功能障碍的发生情况比较 不同麻醉方式术后第1天、第3天、第7天均以IICA发生率最高，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1～3。

表1 不同麻醉方式术后第1天记忆障碍的发生率 例

表2 不同麻醉方式术后第3天记忆障碍的 例

表3 不同麻醉方式术后第7天记忆障碍的发生率 例

3 讨论

本研究显示术后早期不同麻醉方式中记忆障碍均有一定的发生率，综合RBMT-Ⅱ术后不同时期的测试结果，显示以IICA对记忆功能的影响最为明显，发生率最高。在本结果中术后第1天IICA的发生率为66.1%，TIVA为58.4%。高于汪惠文［5］老年IICA及TIVA患者术后第1天POCD为32%的发生率。显著高于郝洁［6］等青年术后第1天POCD的发生率IICA为3.33%，TIVA为6.67%的报道，可能与样本量及采用的测试工具不同有关，本研究的调查人群为18～59岁，并且采用了最新的记忆功能测试工具，对记忆功能的测试更为敏感。全麻术后第一天POCD发生率增高的原因尚不清楚，动物实验提示全身麻醉药物可通过对中枢胆碱能系统的影响、直接的神经损伤作用及对记忆相关蛋白表达的改变而增加POCD的发生，或是全身麻醉药物在体内的残留所致［7］，其发生与药物效果、药物代谢动力学以及个体差异有关［8，9］。手术期间由全麻药物引起的记忆缺失或遗忘，其实质是药物对学习和记忆过程的干预，麻醉会对中枢神经系统产生暂时性和持久性的作用。在术后早期手术或麻醉的原因对和学习记忆有关的神经细胞产生了生化级联反应，影响了与记忆相关的突触联系通路，影响了患者的记忆功能。余斌等［10］报道全麻术后第1天MMES的评定值低于单侧腰-硬联合组，且POCD的发生率也大于采用单侧腰-硬联合麻醉组。Hole等［11］报道全麻后POCD发病率高于脊麻。Rasmussen等［12］的研究发现表明，与全身麻醉相比，采用局部麻醉可使患者术后早期POCD发生率明显减少。均与本研究结果相一致。但也有研究报道全麻、SA和EA等不同麻醉方式对认知功能的影响没有差异［13-15］，可能与研究选取的样本量、研究方法及测试工具不同有关。本研究随着术后恢复时间的延长，术后第三天各组记忆障碍的发生率逐渐下降，术后第7天LA、SA、EA患者记忆功能全部恢复正常，表明术后早期的记忆障碍为短暂性的记忆功能减退，麻醉会对中枢神经系统产生暂时性的作用，麻醉及手术事件可能会影响到患者的记忆功能，麻醉药物对认知功能的影响作用时间短暂［16］，会使患者术后记忆功能一过性受损，呈一过性反应［17］。此外通过本研究对麻醉后早期记忆障碍的相关危险因素进行综合分析，表明随着术后恢复时间的延长，机体血容量的恢复、伤口疼痛程度的减轻、心理情绪的逐步稳定、睡眠状况的改善等危险因素的降低，记忆功能也可能有自愈的倾向。

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