范华侨,杨 逊

(重庆市永川区人民医院骨科,重庆永川,402160)

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的重要原因之一,开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的短期有效率约为 80%[1]。既往研究[2]显示约20%患者术后一定时间内会发生相同节段间盘再突出。本研究回顾性分析本院收治的行开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的临床资料进行,评价该术式治疗腰椎间盘突出症的远期疗效及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2003年1月—2008年6月收治的288例行开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者,其中临床资料齐全且记录末次随访资料者151例。根据Stauffe-Coventry′s疗效评定标准[3]将患者分为优良组(n=115)和可差组(n=36)。可差组中男26例,女10例,年龄>40岁者25例,肥胖者18例;优良组中男78例,女37例,年龄>40岁者104例,肥胖者 22例。2组患者年龄、身体指数、病程、扭伤史及突出类型比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 2组患者的临床特征 n

1.2 手术方式

硬膜外麻醉,患者取俯卧位,以病椎为中心后正中依次切开皮肤、皮下组织及腰背部阔筋膜。于棘突中线处切开棘上韧带与椎旁肌附着点,进一步显露椎板。探查并确认病变椎间隙,充分暴露椎板后切除椎间韧带黄韧带,探查硬模囊有无粘连,如有粘连,首先将粘连分离并盐水冲洗。切除病椎处椎板并扩大椎间隙。充分暴露椎管及膨出髓核,髓核钳取出脱出髓核及椎间隙髓核组织,扩大侧隐窝术,生理盐水冲洗椎间隙,进一步探查神经根,确认松弛无卡压。无菌生理盐水反复冲洗后逐层关闭伤口,并置引流管接负压吸引。

1.3 疗效评价

根据 Stauffe-Coventry′s疗效评定标准[3]:优:术后腰腿痛完全消失(>90%),恢复正常工作;良:腰腿痛大部分消失(70%～90%),腰腿部活动受到一定限制,可参加一般性工作;可:腰腿痛部分消失(30%～69%),腰部活动功能受限,需服用镇痛药物,可勉强参加工作;差:腰腿痛仍存在、加重或轻微好转(0～29%),腰部活动明显受限,需长期服用镇痛药物。根据视觉模拟评分量表(VAS)[4]计算患者术前及术后末次随访时腰部及下肢疼痛分值。具体操作:在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。随访时患者根据疼痛程度自行标注,根据患者标注计算疼痛评分。

2 结 果

所有患者随访48.6～122.4个月,中位随访时间66.8个月。随访期间共9例患者复发。术后Stauffe-Coventry′s疗效评定优者58例,良57例,可23例,差13例。术前患者腰痛及下肢痛VAS评分分别为(5.66±3.29)和(8.21±4.22),术后腰痛及下肢痛VAS评分为(2.01±1.89)和(1.39±2.02)。与术前相比,患者术后末次随访时腰及下肢疼痛VAS评分均显著降低(P<0.05)。单因素分析显示患者年龄(OR=3.81,P=0.003)、体质量指数(BMI)(OR=4.23,P=0.0002)、病程(OR=2.85,P=0.0002)、腰扭伤(OR=3.39,P=0.0014)和突出类型(OR=3.78,P=0.0034)与术后疗效有关。

3 讨 论

一直以来,开窗减压髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症常规方法。在临床上得到普遍开展,短期疗效良好[5],但远期疗效有所下降[6]。有研究[7-9]认为髓核摘除后病椎椎间隙将变窄,相应神经根可能受到卡压,引起或加重腰腿痛;其次,椎间隙变窄后,可能引起相关间隙失稳,引起腰痛[10-12];再次,髓核摘除后,局部生物力学发生改变,可能导致骨质增生,致腰椎管狭窄,引起相关症状[13]。上述解释可以在一定程度上说明了该术式治疗腰间盘突症近期疗效良好,而远期疗效下降的原因[14]。本研究对本院随访超过4年的接受手术治疗的腰椎间盘突出患者进行了回顾性研究,评价髓核摘除术治疗该疾病的远期疗效及影响因素。研究结果显示,术后随访期间共9例患者复发,末次随访 Stauffe-Coventry′s疗效评定优、良、可、差者分别占38.4%、37.7%、15.2%和8.7%,总体优良率为76.1%,与侯树勋等[7]随访结果一致。进一步分析显示,患者年龄、BMI、病程、腰部扭伤史及腰间盘突出类型是影响术后远期疗效的临床因素。年龄≤40岁者术后远期疗效较差,分析原因可能与青年患者术后活动度较大,经常负重且生活质量要求较高有关。病史较长且无腰部扭伤史的非肥胖患者(BMI≤26)提示远期疗效较差,可能与这部分患者腰椎间盘突出存在非生物力学等遗传因素有关。这种遗传因素所致间盘膨出往往提示间盘的形态改变和生物力学变化与腰痛的发生无相关性。这部分患者对手术治疗的反应较差[15-16]。

综上所述,开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症有良好的远期临床疗效,优良率可达76%以上。患者年龄、BMI、病程、腰部扭伤史及腰间盘突出类型是影响术后远期疗效的临床因素。对于存在上述远期疗效不良因素的腰椎间盘突出患者,术前一定要做好充分检查,严格掌握适应证,并向患者交代有可能出现远期不良风险等情况,避免不必要的医疗纠纷。

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