林洁思，米宏霏，梁 栋，陈登毅

（福建医科大学1.附属第二医院人事科，福建 泉州362000；2.研究生教育学院，福建 福州350108；3.公共卫生学院卫生管理学系，福建 福州350108；4.卫生政策研究中心，福建 福州350108）

继续医学教育（Continuing Medical Education，CME）是医学生毕业后，在工作过程中以不断学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的终身医学教育［1］。进行临床医师继续医学教育，对提高临床医师综合素质、改善医疗服务质量、保障人民健康水平具有深远意义。为了充分了解泉州市基层临床医师继续医学教育现状，以及通过继续教育后对基层临床医师及医疗机构产生的影响，本研究通过抽样对泉州市四个地区的临床医师参加继续医学教育情况进行调查分析，从中发现本市基层临床医师对继续医学教育的需求及主要问题。借鉴国内外继续医学教育管理改革试点单位成熟的教育理念，为泉州市基层临床医疗教育改革提供思路。

一、泉州市基层临床医师继续医学教育现状

（一）被调查者基本情况

以泉州市鲤城区、丰泽区、石狮市、晋江市4个地区社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室基层临床医疗机构的临床医师为主要调查对象（本文中的基层临床医师指考核通过并持有执业医师许可证，在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室进行预防、医疗、保健、康复、计划生育及健康教育服务的医务人员［2］）。采用分层随机抽样方法，通过查阅相关文献资料，以当地社会经济状况和医疗机构临床医师人数为基准，确定各个地区调查对象的抽样比例和总抽样数。在进行预调查后，针对4个有代表性的地市基层临床医疗机构（下文简称基层医院）的临床医师和泉州市三级乙等以上医疗机构（下文简称综合医院，指泉州市鲤城区、丰泽区三级乙等以上综合医院）临床医师进行问卷调查，其中向基层临床医疗机构的临床医师发放问卷230份，收回有效问卷216份，问卷有效率为93.91%。同时运用访谈法，针对调查目的分列拟访谈问题并撰写访谈稿，也对基层及综合医院被调查机构的继续医学教育分管人员及个别临床医师进行面对面访谈。另向泉州市综合医院共发放问卷110份，收回有效问卷98份，问卷有效率为89.09%，综合分析二者对继续医学教育的看法和期望。最后，运用Epidata软件进行双机录入，采用SPSS、Excel对数据进行统计分析。以P＜0.05为有统计学意义。

1.参加继续医学教育的临床医师性别和年龄分布状况。在参加继续医学教育的临床医师中，基层临床医师性别分布为：男性97人，占调查总数的44.91%；女性119人，占调查总数的55.09%；年龄分布为：25～34岁、35～44岁的临床医师数相近，25岁以上者占93.52%。综合医院被调查者的年龄分布多数集中在25～34岁之间，占总数的62.24%，25岁以上占到87.76%。与基层相比χ2＝2.95，P＞0.05。这说明，本次调查中基层医院与综合医院的调查对象的主要年龄特征差别不显著，因25岁以上的临床医师已积累了一定临床工作经验和参加继续医学教育的经历。因此，调查其对继续医学教育的了解情况也较为精确。

2.参加继续医学教育的临床医师学位、学历分布状况。参加继续医学教育的基层临床医师216中，第一学历69.91%为中专及大专，而后获得最高学位为医学学士的有42.13%，56.48%未取得学位，没有进行更高的教育深造。参加继续医学教育的98名综合医院临床医师，第一学历有93.88%为大学本科及以上，而后多因临床工作需要攻读硕士、博士学位，因此，其最高学位56.12%为硕士学位及以上，学士学位获得者仅41.84%，表明高学历临床医师对临床新知识、新技术的掌握优于低学历者，综合医院的临床医师能在医院良好的竞争氛围中养成积极学习、努力进取的习惯。

3.被调查对象职称分布状况。在参加继续医学教育的基层医院临床医师中，有38人无职称，占总数的17.59%；有118人为初级职称，占总数的54.63%；有48人为中级职称，占总数的22.22%；只有5.56%的人为副高级职称，没有人是正高级职称。综合医院的被调查者也多数为初级职称，占总数的47.96%，但副高和正高级职称人数明显多于基层被调查者，共有8人，占总数的8.16%。这与被调查者的年龄分布有关，也符合继续医学教育以培训初级、中级职称临床医师为主的教育方向。

（二）被调查者对继续医学教育的认知度

1.被调查者继续医学教育必要性的认识。在对开展继续医学教育必要性的认识上，基层医院与综合医院相比，差别具有显著性意义（χ2＝14.69，df＝3，P＝0.021）。这表明，基层临床医师认为在基层中开展继续医学教育的必要性较大，参加继续医学教育能在一定程度上提高自身的临床技能水平；而在综合医院中，因大多数被调查者已经具备一定的专业能力，且受过一定的教育，因此，认为开展继续医学教育的必要性没有基层临床医师来得强烈。在基层临床医师中也有一小部分群体因条件限制或其主观因素影响，对继续医学教育抱着无所谓的态度。但与综合医院被调查者的卡方分析仍显示为无统计学差异（表1）。

表1 被调查者对继续医学教育开展必要性的认知情况对比

2.被调查者对进行继续医学教育的目的认知。在对于继续医学教育的教育目的认知方面，基层医院被调查者和综合医院被调查者的认知没有显著性差异。参加继续医学教育可以提高自身的医学实践能力和医疗水平，丰富自身的临床素质，提高专业技术水平。这些都是其普遍认同的教育目的。而对于宏观方面，如提高人群生命质量、适应医学科学和卫生事业的发展等方面，认同度则有所不同（表2）。

3.被调查者对继续医学教育内容的知晓度情况。关于被调查者对继续医学教育内容的知晓度调查显示，无论是基层医院临床医师还是综合医院临床医师，都知晓继续教育内容中基础专科理论知识占总数的百分比高达90.74%和90.82%；基层医院被调查者对继续医学教育内容中的医学英语、远程医学教育和科研设计的知晓度较低。而在综合医院被调查者中，临床医师对医学网络教育的认知度只有24.49%。这说明大多数继续医学教育是以临床实习进修、学术研讨会、专题讲座等形式进行，进行远程教育的机会和条件还不成熟，导致临床医师对网络教育的认知度不够（表3）。

（三）被调查者参加继续医学教育的现状

1.被调查者参加继续医学教育情况及参加意愿分析。调查显示，综合医院临床医师愿意参加继续医学教育的比例高达93.88%，基层医院则有82.87%的被调查愿意参加，二者差异具有显著性意义（χ2＝6.89，P＜0.01），说明综合医院临床医师愿意参加继续医学教育的积极性较高。

表2 参加继续医学教育的综合医院及基层医院临床医师对教育目的的认知情况对比

表3 被调查者对继续医学教育内容的知晓度情况对比

调查发现被调查者虽愿意参加继续医学教育，但也有一些被调查者因各种条件的制约而未能真正参与其中。在对综合医院临床医师参加继续医学教育与其意愿关系的分析显示，综合医院被调查者是否参加继续医学教育与其参加意愿没有统计学意义上的差别（χ2＝0.06，P＞0.05）；对基层医院临床医师参加继续医学教育与其意愿关系的分析亦显示，基层被调查者是否参加继续医学教育与其参加意愿亦无统计学意义上的差别（χ2＝0.04，P＞0.05）。说明无论被调查者是否有意愿参加教育，都不能成为其是否真正参加继续医学教育的影响因素（表4）。

2.被调查者参加继续医学教育的主要形式。调查发现，有61.57%的基层临床医师以参加临床实习进修为继续医学教育的主要形式，现场模拟教学参与者仅为6.48%，可见，基层临床医师缺乏高职称专家现场教学和指导；综合医院则以学术研讨会为主要的教育形式，占总数的61.22%，其它教育形式较为均衡。这从侧面折射出广大的基层医疗机构对临床医师进行培训的形式较单一，综合医院则有足够的教育资金和机会让临床医师多渠道多方面地进行教育和学习（表5）。

表4 被调查者参加继续医学教育情况与其参加意愿的关系

3.被调查者对本单位实行继续医学教育的效果评价。被调查者在接受继续医学教育后，对自身发展意义重大的视为教育效果“非常好”。调查显示基层医院被调查者只有10人赞同，而综合医院被调查者也只有6人赞同。在接受教育后认为自身临床专业水平的提高不尽人意、被调查者被动参与教育的视为教育效果“流于形式”。研究发现，基层医院被调查医院者认为其单位教育效果流于形式的有71人，占总数的32.87%；综合医院被调查者中认为教育效果不尽人意、对自身没有达到实质性作用的被调查者约占半数，比例为46.94%（与综合医院相比，χ2＝5.71，0.01＜P＜0.05）。提示综合医院临床医师在进行继续医学教育后对教育效果的认同感与基层临床医师存在差异，继续医学教育不尽人意、流于形式的现象应该得到基层医疗机构的普遍重视。

二、泉州市基层临床医师继续医学教育存在问题分析

针对上述调查分析可知，泉州市基层临床医师在继续医学教育方面存在以下几个问题。

（一）基层医疗卫生机构中临床医师普遍呈年轻化水平，学历职称不高

本次调查对象多集中在25～44岁，其第一学历多为中专、大专及本科，取得医学学士学位的人数占42.13%，而有一半以上（56.48%）未取得学位。职称方面有38人无职称，绝大多数为初、中级职称；没有人有正高级职称，这证明在基层医院需要继续医学教育的人数很多。而据《2012中国卫生统计年鉴》显示在全国医改开展3年多来，福建省乡镇卫生院平均医疗服务量出现了较大程度的下降，2011年比2009年平均诊疗次数减少了近976.4人次［3］，说明开展继续医学教育对于基层临床医师是十分必要的。

（二）基层医疗卫生机构中的临床医师对继续医学教育认识度不足，重视不够

由于我国继续医学教育发展还处于不平衡阶段，基层医疗机构和偏远地区的农村卫生诊所因受到资源的限制而不能通过普及继续医学教育来达到提高临床医师专业水平的目的。因此，有机会接受教育的临床医师大多为初级或中级职称（76.85%），某些已晋升为副高级职称或不再想晋升职称的人员，会产生对参加继续医学教育学习积极性不高的现象［4］。而由于基层医疗机构也因对继续医学教育重视程度不够、培训经费不足、专业项目选择困难等原因，使得基层临床医师对继续医学教育热情退减，对相应培训项目的认知情况亦不理想，仅对专科理论（90.74%）、前沿技术推广（50.93%）等项目有较高的认知度。与综合医院临床医师相比，基层医院临床医师对其余项目均所知较少（表3），即使得到机会进行进修学习，也会因各人从事的专业和兴趣不同而难以各取所需。

（三）基层医疗卫生机构当前对临床医师进行培训的形式相对较少，灵活度不够

形式多样的学术活动是继续医学教育的有效载体［5］。据表5所示，三级以上乙等医院在继续医学教育领域的形式呈多样化，在调查的98人中前三位分别是：学术研讨会（61.22%）、临床实习进修（46.94%）、专题讲座（45.92%），其他形式也都各自占有一定比重，通过这些形式不同的继续教育使临床医师能够多渠道地吸收专业理论和技能，丰富临床阅历。而基层医疗机构提供的培训渠道则更多以单一的临床实习进修（61.57%）为主，其它的继续医学教育形式（诸如学术研讨会、专题讲座、现场模拟教学、远程医学教育、发表论文、新技术推广、手术示范、导师带教及自学等）相比较综合医院的形式偏少。而这些现象则间接成为约束基层医疗机构发展乃至于不利于全国卫生发展形势的瓶颈之一。

三、完善泉州市基层继续医学教育的对策及建议

（一）提高基层临床医师继续医学教育的积极性

职称低或无职称的基层临床医师群体对于继续医学教育有较强的意愿。他们有的刚步入医疗机构岗位，有的资历尚浅，然而他们中的绝大多数人对于继续医学教育的积极性不同程度受到基层医疗机构对继续医学教育的不重视以及迫于中国卫生资源配置不合理的影响。因此，要通过对国家的基层临床医师的继续医学教育宏观政策的把握，采取强制和自愿相互结合的办法，即借鉴综合性医院对刚参加工作的业务医师的做法，进行类似规范化基层卫生服务培训，强化医师基本技能，明确基层医疗机构工作的相关注意事项。在此基础上，通过自愿参与继续医学教育提高业务水平和工作积极性，增强扎根基层工作的归属感。上级管理部门要通过实地调研，在拓展各基层医疗机构工作范围的同时，明确医学特别是全科医学是一个博大精深、与时俱进的科学，鼓励基层医疗机构职称相对较高的临床医师在工作中不断努力，继续学习，从而更好地为病人服务，实现老百姓心目中的健康“中国梦”。

（二）强化基层医疗机构对继续医学教育认识

走继续医学教育发展之路是提高基层临床医师专业水平的关键。首先，可通过多种途径和方式加大对基层继续医学教育在卫生改革和发展过程中重要地位的宣传，提高基层领导和卫生技术人员树立医学生终身教育的理念。其次，基层医疗机构可将继续医学教育评价考核指标作为其行政绩效考核的内容，提高继续医学教育成效。最后，基层医疗机构要重视继续医学教育，及时了解临床医师继续教育培训的效果和反馈意见。

（三）丰富基层医疗机构继续医学教育形式及考核方式

建立基层继续医学教育基地，扩大继续教育面，争取做到让继续医学教育覆盖所有的基层临床医师；改变基层继续医学教育形式单一、内容单调的现状，适当采取“引进来、走出去”相结合的多元化继续医学教育形式，不断完善考核评估措施，并结合考试学习、工作岗位实际技能和水平的提高、学习技术应用效果等指标进行综合性评价，落实继续教育实效［6］。另外，由于基层医疗机构条件的限制，建议与相关医学院校等继续教育机构合作，采用教育主管部门负责、临床医师参与考评的方法，把参与继续医学教育学员的培训反馈意见纳入基层教育基地教学效果的考核指标，并在以后的教育培训中不断改进完善。

（四）借鉴国内外先进的继续医学教育经验

基层继续医学教育要适应当地人民群众的医疗需要，用最少的教育资金和资源投入换取继续医学教育成果最大化。一方面，要发挥综合医院地域条件好、高学历医学人才多、医疗设备齐全的优势，让综合医院在自身发展的基础上支援基层医疗卫生机构，成为基层医院继续医学教育发展的有利后盾。另一方面，可借鉴一些较为成熟的国外先进继续医学教育模式，如美国专门成立的继续医学教育协会开展基层继续医学教育，既负责基层临床医师业余时间就地开展学习交流和专题讨论，又组织基层临床医师参加三级乙等以上医院组织的继续医学教育培训班和中长期进修活动，使基层继续医学教育实现组织化、规范化［7］。

［1］朱 峰，冯 建，叶凌凌.医院继续医学教育管理存在的问题与对策［J］.中医药管理杂志.2008，16（9）：688－689.

［2］杨秉辉.全科医学概论［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：5－6.

［3］中华人民共和国卫生部.2012中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2012：111.

［4］张秀芝，李 凤.探索适合基层医院的继续医学教育模式［J］.吉林医学，2008，29（17）：1497－1498.

［5］习斌蓉，黄慧英，邓 薇.我院继续医学教育管理模式探讨及体会［J］.中国卫生事业管理，2011（12）：152.

［6］力晓蓉，陈 运，张菊英，等.四川省农村卫生人员继续医学教育学分情况调查［J］.中国卫生事业管理，2008，12（246）：835－836.

［7］安徽省医学协会信息中心.国外继续医学教育管理模式的启 示 ［EB／OL］.（2011－05－08）［2012－05－03］.http：／／www.yp900.com／lunwen＿linchuangyixue／38301.htm.