文庆莲 张颖杰 杨红茹 向 莉 吴敬波 (泸州医学院附属医院肿瘤科，四川 泸州 646000)

越来越多的研究证实，对老年人来说年龄不是化疗绝对禁忌证，重要的是评估老年肿瘤患者重要脏器的功能储备以及是否伴发高血压、糖尿病等常见疾病，以便更准确地指导化疗。肾脏功能储备是化疗的重要限制因素，老年患者因增龄，伴随高血压、糖尿病等疾病以及个人既往健康状况的不同，即使相同年龄，肾脏储备功能也会有很大的差别。目前，临床上对肾脏功能的监测包括Tc-DTPA肾动态显像、同期测得的血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，血清胱抑素C(CysC)、内生肌酐清除率(CCr)等指标，这些指标的特异性、敏感性各有特点。临床上需要更好地利用这些指标，对老年肿瘤患者的肾功能评估以及不同时期肾功能损害提供依据。本研究在对60岁以上的肿瘤患者化疗前进行肾功能评估，动态监测化疗过程中肾功能变化，分析老年人肾脏功能储备情况以及化疗对肾功能的影响，并评价这些检测方法的优缺点。

1 材料与方法

1.1 对象 收集泸州医学院附属医院2010年1月至2010年12月住院并经病理和影像学资料证实为恶性肿瘤的老年患者共60例，其中男性34例，女性26例。疾病类型中消化道肿瘤17例、肺部肿瘤18例，乳腺肿瘤9例，头颈部肿瘤11例，淋巴瘤5例。ECOG评分0～2分。所有患者均经检查除外并否认有原发肾脏病史，否认有系统性红斑狼疮等病史。患者按相应疾病进行化疗。年龄60～78岁，平均年龄(65±10)岁，中位年龄66岁，60～70岁39例，＞70岁21例;60～70岁患者中伴随高血压和糖尿病等疾病(伴随疾病组)18例，＞70组伴随上述疾病中10例。

1.2 检查指标

1.2.1 血清学检查 所有患者在初次化疗前以及化疗1、2个周期后分别抽取静脉血 5 ml，测定 BUN、SCr、CysC、CCr，其中CysC检测采用乳胶颗粒增强免疫比浊法(PET)，均在全自动生化分析仪上完成。同时收集24 h尿液并测定尿肌酐(Cr)浓度，计算CCr。采用Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=尿Cr(μmol/L)×尿流量(ml/min)×1.73 m/SCr(mol/L)×体表面积(m2)。SCr的正常参考值:70.0～106.0 μmol/L(男)，53.0～88.0 μmol/L(女);CCr的正常参考值:(105±20)ml/min(男)、(95±20)ml/min(女);Cys C的正常参考值:0.88～1.09 ml/min。

1.2.299mcTc-DTPA肾动态显像 患者均于首次化疗前和化疗1个周期、2个周期后行99mcTc-DTPA肾动态显像检查。检查方法:放射性核素显像剂为99mcTc-DTPA，由北京司宏药业提供，每人次用量370～740 MBq，注射体积小于1 ml，SPECT仪器为GE有限公司产品，采集矩阵64×64，探头配置低能通用准直器。30 min内患者饮水500 ml并排尿，端坐位，探头对准背后，采集视野包括双肾和膀胱。肘静脉“弹丸式”注入显像剂后按照间隔2 s采集1帧的速度连续采集30帧，获得肾脏血流灌注影像，然后按间隔30 s采集1帧的速度采集30帧，获得显像剂在肾脏内摄取和排泄的过程，并采用感兴趣区(ROI)技术获得双肾的时间一放射性曲线，即肾图;同时定量测定肾小球滤过率(GFR)、高峰时间(Tb)、半排时间(C)。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 化疗前SCr、BUN、CCr、CysC、GFR水平 见表1。全组60例患者在化疗前BUN、SCr均处于正常水平，判断都能够耐受化疗。CysC高于正常值的患者18人，高出正常值0.31～0.46;60～70岁组患者CCr水平高于＞70岁组但差异没有统计学意义;99mTc-DTPA显示双肾GFR＞70岁组低于60～70岁组，但差异没有统计学意义，提示 ＞70岁组CCr和GFR的下降趋势更明显，考虑为增龄所致的肾功能下降。伴随疾病组患者和不伴随疾病组患者相比，前者CCr、CysC、GFR值均低于后者，差异有统计学意义。说明伴随疾病对肾脏功能储备的影响高于增龄的影响，对伴发高血压、糖尿病等疾病的老年患者，化疗对肾功能的影响更应关注。

表1 化疗前患者肾功能储备(±s)

指标60～70岁组70岁以上组P值60～70岁伴随疾病组(n=18)70岁以上伴随疾病组(n=10)P 值SCr 87±12.5 99±16.4 0.09 99±16.4 99±16.4 BUN 5.4±1.1 6.7±1.1 0.1 6.7±1.1 8.8±1.1 CysC 1.02±0.36 1.35±0.48 1.05±0.48 1.35±0.48 0.06 CCr 80±5.5 75±6.2 58±4.3 72±6.7 0.03 GFR 90±6.4 85±5.8 66±3.6 90±5.8 0.04

2.2 化疗后 SCr、BUN、CCr、CysC、GFR 水平 见表2和表 3。化疗1个周期后，全组患者血BUN、SCr仍处于正常水平，但CysC均出现了不同程度的升高，23例出现Ccr明显改变，主要为伴随疾病组患者。99mcTc-DTPA肾动态显像检查这组病人肾功能曲线峰时延长，肾清除 Tc-DTPA速率减慢，主要表现为Tb、C延长。化疗2个周期后3例60～70岁伴随疾病组、5例，70岁伴随疾病组患者SCr、BUN水平均随化疗的进行而升高，GFR则随化疗进行而下降，在化疗2个周期后CCr、CysC、肾动态显像GFR进一步下降，降至30 ml以下，后化疗中断，其余患者BUN、SCr仍保持在正常水平。部分患者CCr下降，GFR继续有所下降，采用减低化疗药物剂量等方法继续治疗。

表2 化疗第1周期肾功能储备〔n(%)〕

表3 化疗第2周期肾功能储备〔n(%)〕

3 讨论

准确评估老年人肾脏储备功能以及老年患者对化疗的耐受是老年肿瘤患者治疗的重要方面。目前检测肾脏储备功能的方法有很多，最常用的有BUN、SCr血肌酐测定。由于肾脏储备力和代偿力很大，肾组织轻度或早期受损时，BUN、SCr往往无变化，当50%以上的肾组织已无功能时，所测出两者的数值仍可在正常范围;而当其超出正常范围时，说明有效肾单位的60%～70%已受损害;肾小球滤过率GFR下降至正常1/3时，其水平才明显上升。除此之外，其水平还受年龄、性别、身高、体重、饮食、营养、肌肉以及检测方法等影响，因敏感性差，不能作为肾功能早期受损的指标〔1，2〕。另外，对老年人而言，虽然血尿素氮、肌酐处于正常水平，其肾脏肾实质、肾单位、肾脏重量随年龄增长而减少，肾小球纤维化、肾小管、肾血管退行性变随年龄增高而进行性加重致药物排泄能力的改变，其他慢性疾病的病理改变等也加重了肾脏损害。

CysC是近年来报道的反映GFR的理想的内源性标志物，它是一种相对分子量为13 kD的小分子蛋白质，为半胱氨酸酶抑制剂(CPIs)家族中的一员，能在几乎所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达，无组织学特性，即使在炎症状态下，其产生也不会改变，合成不受肌肉量和急性反应等因素的影响，也几乎不受年龄、性别、肿瘤、免疫性和内分泌疾病影响〔3〕。肾脏是清除循环中CysC的唯一器官，血中的CysC由于分子量小，在生理pH环境下带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，完全被肾小管代谢降解，不再重新回到血液循环中;同时，肾小管也不分泌CysC，所以其血清浓度主要由个体肾小球的GFR决定〔4〕。基于这些特性，CysC是一个非常稳定的反映肾小球滤过率的指标〔5〕。

99mTc-DTPA是临床应用广泛的肾小球滤过型显像剂，它能全部被肾小球滤过，而几乎不被肾小管重吸收，99mTc-DTPA核素肾动态显像检测方法简便无创，计算GFR精准，越来越受到临床的重视〔6，7〕。有研究显示，肾动态显像法与金标准双血浆法测得的GFR值具有良好的相关性，是反映肾小球滤过功能的敏感指标。99mTc-DTPA肾动态显像不仅可定量测定GFR值，还可获得反映肾脏摄取和分泌功能的肾功能曲线Tb、TC等重要参数〔8～10〕。

CCr是目前被广泛采用的评估成人GFR的指标，2002年美国NGC公布的GFR评估指南认为，由此公式计算所得的CCr比收集和测定24 h尿Cr、SCr所得的CCr更为准确〔11〕。

评价一个老年肿瘤患者是否能够接受化疗不能仅从年龄推断，而需要评估患者实际的各项生理储备功能。本研究的结果表明，随着年龄增大，肾小球滤过能力下降，肾脏储备能力下降，BUN、SCr评估老年患者的肾脏储备功能比较不准确。另外，随着年龄增大，肾脏储备能力下降，对年龄70岁的患者化疗要注意剂量以及慎用肾毒性药物。增龄虽然是老年人肾功能下降的重要因素，但具体到每一个患者，身体基本素质、既往病史、尤其是否伴随高血压、糖尿病等疾病等原因都影响着肾脏功能，因此单凭年龄因素无法准确评估患者的生理功能。

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