黄 珮，毛小冬

(江苏省南京市红十字医院内科，江苏南京，210029)

颈动脉硬化症(CAA)是一个慢性炎症反应过程，是引起缺血性脑卒中的主要病理基础。随着国人生活水平的迅速提高和饮食习惯与结构的不断改变，此病的发病率将会不断升高［1－2］。高同型半胱氨酸血症(Hcy)是甲硫氨酸的中间代谢产物，与血管病变的关系日益引起医学界的重视，流行病学等资料证实，Hcy水平轻至中度升高是心脑血管疾病重要的独立危险因素［3］。因此，本研究从临床药理学角度，探讨Hcy水平与CAA病变程度的关系，为该病的临床治疗提供理论科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年5月—2010年6月来本院门诊就诊或住院的脑卒中患者126例，均行颈动脉超声检查。其中，男85例，女41例，平均(58.4±13.9)岁。患者排除急、慢性肾功能不全或严重肝功能衰竭、恶性肿瘤、严重心脏疾病、消化道等疾病。

1.2 颈动脉超声［4－5］

采用西门子Antares彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10.0 MHz，由专人对患者两侧颈动脉进行检查。患者仰卧位，头略向后仰且偏向检查者的对侧，先横向扫查颈总动脉，然后将探头往头侧方向移位，依次扫查颈总动脉(CCA)、分叉部(BIF)、颅外段颈内动脉(ICA)，并在CCA远端距分叉2 cm处血管后壁测量内膜中层厚度(IMT)。记录患者有关血流参数:收缩期最大流速(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、舒张末期最低流速(EDV)等。按照彩色多普勒显像仪超声数据，参照华盛顿CAA斑块的超声分别，根据颈动脉直径狭窄率大小分为5个等级，其中分别为正常研究组、异常组4个等级，分别为A级:CCA、ICA 的 IMT ＜0.1 mm，BIF 的 IMT ＜1.2 mm;B 级:CCA、ICA 的 IMT≥1.0 mm，BIF 的IMF≥1.2 mm;C级:斑块增大，狭窄率16% ～49%，PSV仍 ＜125 cm/s;D级:狭窄率50% ～79%，PSV＞125 cm/s，EDV＜140 cm/s。各组受试人员分别为正常研究组43例，异常A组21例、B组23例、C组19例、D组20例。

1.3 检测指标

所有受试患者清晨空腹抽取肘静脉血约6 mL，其中4 mL离心分离血清，放置入冰箱中冷冻保存，测定血清Hcy、叶酸及VitB12，另外的2 mL测定血脂。

1.4 检测方法

血清Hcy的测定:采用色谱分析仪配荧光检测器法(HPLC－FD)，荧光激发波长368 nm，检测波长478 nm。叶酸及VitB12的测定:采用固相放射免疫分析法，试剂盒购自上海信然生物技术有限公司。血脂的测定:采用过氧化酶法，用BTS－240全自动生化分析仪(购自廊坊市科脉得医疗器械有限公司)测定。

2 结果

2.1 CAA各组Hcy水平

由表1可见，本院正常体检人群的一般血清Hcy水平为5～15 μmol/L，本研究发现，CAA 患者的血清Hcy水平呈增高趋势，尤其是Hcy水平异常升高患者，经颈动脉超声检查，发现正常研究组，异常A、B、C、D 组的 Hcy水平分别为(11.4±6.8)μmol/L、(17.8 ±11.3)μmol/L、(19.9 ±10.2)μmol/L、(22.8 ±11.6)μmol/L、(24.7 ±9.6)μmol/L，呈逐渐上升趋势。以健康体检人员的血清Hcy水平为参照，CAA各组HCY 升高者的比率分别为13.9%、35.7%、43.7%、64.8%、75.8%。与正常研究组比较，其中异常A、B、C、D组血清Hcy水平均存在显著性差异(P＜0.05或P ＜0.01)。

表1 CAA各组Hcy水平比较(±s)

表1 CAA各组Hcy水平比较(±s)

与正常研究组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

/%正常研究组 43 11.4 ±6.8 13.9 A 组 21 17.8 ±11.3* 35.7*B 组 23 19.9 ±10.2* 43.7*C 组 19 22.8 ±11.6＊＊ 64.8＊＊D 组 20 24.7±9.6＊＊ 75.8组别 例数 HCY水平/(μmol/L)HCY升高者＊＊

2.2 Hcy 水平与叶酸、VitB12关系

目前医学界认为，Hcy水平 ＞15 μmol/L属于异常升高，其中，16～30 μmol/L为轻度升高，＞30 μmol/L为中、重度升高。按照这样的 Hcy水平标准，经检测正常组、轻度升高组、中、重度升高组的叶酸水平分别为(9.31 ±4.25)μg/L、(8.07 ±4.58)μg/L、(7.38 ±5.14)μg/L，VitB12水平依次分别为(281.29 ±149.37)μg/L、(269.53 ± 153.19)μg/L、(201.27 ±129.62)ng/L。从这分析可知，随着 Hcy水平增高，叶酸及VitB12水平逐渐下降，经统计学分析处理，表明Hcy正常研究组与异常组间叶酸、VitB12差异存在显著性意义(P ＜0.01)。

2.3 CAA与血脂各指标的相关性

将CAA与甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)等危险因素之间进行Spearman等级相关系数分析，发现CAA只与TC和HDL相关，相关系数分别为0.27(P=0.01)和 0.24(P=0.03)。

3 讨论

目前大量研究结果［6－7］表明，在脑血管病的危险性因素中，除了常见的高血压、高血脂、高血糖、心脏病等诱因外，高Hcy水平与动脉粥样硬化性疾病密切相关，是导致脑梗死再发的独立危险因素。有数据显示，脑梗死发生率及严重程度与Hcy水平呈正相关，约40%的脑血管病由高Hcy水平诱发。本研究资料证实，当患者处于高血清Hcy水平状态时，颈动脉狭窄的可能性增大，颈动脉狭窄又可引起血液流变学及血管脆性的改变，导致血管出现硬化，最终促使缺血性脑卒中的发生。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物，其代谢过程中需叶酸、VitB6、VitB12作为辅酶参与，当体内缺乏这些辅酶时，Hcy代谢将会出现严重障碍，引起高同型半胱氨酸血症的发生。高Hcy血症的出现又可导致动脉粥样硬化病变和心脑血管疾病的发生。可能发病机制存在以下几个方面［8－9］:①通过产生的氧化物及氧自由基，引起血管内皮细胞大量增生，促进粥样硬化斑块的形成;②促使动脉平滑肌细胞增生，激活血小板的黏附和凝血因子Ⅴ活性，促进凝血，严重影响体内凝血和纤溶系统，从而导致血栓性疾病;③调节血栓调节素的表达和蛋白C活性，降低纤溶酶的活性，干扰体内纤溶系统，促使微血管系统出现血栓。这些因素共同作用，促使高Hcy血症诱发CAA的形成，进而导致脑血管等疾病的发生。因此，对于Hcy升高的患者应积极给予叶酸、VitB6、VitB12治疗，控制高Hcy血症，防止动脉粥样硬化的形成，预防心脑血管疾病的大量发生。

［1］ 洪雁，方芳.高同型半胱氨酸血症与脑梗死关系的探讨［J］.疑难病杂志，2009，8(6):357.

［2］ 樊东升，李小英，张捷，等.中国脑卒中患者血清同型半胱氨酸水平研究［J］.中华内科杂志，2001，40(5):309.

［3］ 杨铁勇，李霞.高同型半胱氨酸血症与冠状动脉粥样硬化［J］.中国社区医师，2011，13(14):6.

［4］ 苏化庆，杨期东.高同型半胱氨酸血症与脑血管病发病机制研究进展［J］.脑与神经疾病杂志，2005，13(5):397.

［5］ 沈媛，佘华峰.同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化脑血管病关系的研究进展［J］.北京医学，2007，29(2):104.

［6］ 刘海波，高润霖，陈纪林，等.叶酸及维生素B6对冠心病患者血浆同型半胱氨酸的影响［J］.心肺血管病杂志，2000，19(3):182.

［7］ 周宪梁，惠汝太，王长春，等.甲钴胺对冠心病患者的高同型半胱氨酸血症的影响［J］.中华心血管病杂志，2000，28(4):271.

［8］ 王宏利，樊东升，沈扬，等.颈动脉硬化症与高同型半胱氨酸血症关系的研究［J］.中华内科杂志，2005，44(4):258.

［9］ Alsulaimani S，Gardener H，Elkind M S，et al.Elevated homocysteine and carotid plaque area and densitometry in the Northern Manhattan Study［J］.Stroke，2013，44(2):457.