论护理学核心价值与护理文化1）

2013-09-18杨天舒

护理研究 2013年5期

刘旭，王霞，杨天舒

护理文化是护理组织在特定的护理环境下，逐渐形成的共同价值观、基本信念、行为准则、自身形象以及与之相适应的制度载体的综合，它反映和代表了护士思想、共同的价值标准，合乎时代要求的伦理道德和行为准则，以及追求发展的文化素质，是护理学核心价值的具体体现。

1 护理学的核心价值

护理学是研究人类健康问题的科学。护理是使患病、人生转换过程以及被社会忽视而承受痛苦的人群拥有自我管理能力的活动。其核心价值在于“自我管理能力”的提升。护士的作用更像是教练，在客观评估服务对象需求的基础上，做出个性化的护理计划，帮助病人建立自我管理的信心和能力。

1．1 护理学的核心理论护理学的核心价值基于核心理论，即“需要理论”和“关怀理论”，护理学是根据马斯洛的需要理论评估病人（或服务对象）的需求，根据关怀理论为病人提供生理、心理、社会方面的关怀，即所谓“整体护理”。马斯洛的需要层次理论，对揭示人类复杂需要的普遍规律性做出了贡献，且具有直观、易于理解、相对合理等特点，因此成为护理学理论的重要基础。将需要理论与关怀理论有机融合构成了护理学基本理论框架，如图1所示。

基础护理为病人的生理需求提供关怀，专科护理为病人的安全提供保证，心理护理、沟通技巧、协调社会支持以及健康教育等为满足病人和健康人社交、尊重等高层级需求提供人文关怀。联系两个理论的桥梁是评估病人需求的能力或称临床观察能力。护理服务的对象是所有人，即使健康的人保持健康，使患病的人恢复健康。因此，一个完整的护理过程是客观地评估病人（或服务对象）的需求，制订相应的护理计划，在服务对象的参与下实施护理计划，然后进行效果评价，制订新的护理计划。

图1 护理学基本理论框架

1．2 护理学的研究对象护理学研究的对象是人的健康问题，这里要涉及两个概念：一是健康，二是健康状态。依据1989年世界卫生组织（WHO）对健康所作的定义：健康不仅是没有躯体疾病，而且包括心理健康、社会适应良好和道德健康。健康是人的各层次需求同时实现的一种理想状态，在现实生活中大部分人群很难达到如此完美，这就引出了健康状态的概念，即当人体的各层次需求与功能在一定水平达到平衡时，就呈现一种满足的社会适应状态，即健康状态。这是护理服务的基本目标。由基本目标可以确定以下两个问题：一是护理学调节的对象是功能和需要的平衡，即当功能不能满足需要时，通过护理学理论和技术调节二者的平衡。北美护理学会给出的128个护理诊断，就是护理学的一种研究方法，提示护理人员从哪些方面去评估病人（服务对象）的需求，然后提供相应的关怀技术，护理学病情观察的方法或思维方式是连接需要理论和关怀理论的桥梁。二是确定了护理学的服务领域在4个维度应有所作为，即人文关怀面对所有人提供服务，预防保健面对健康人提供服务；护理技术面对患病的人给予关怀和帮助；康复指导面对慢性病人提高带病生存能力和面对恢复期病人回归社会提供服务。护理服务的场所不仅仅在医院，更广阔的服务领域在社区，通过广泛宣传科学的保健知识，提高人民的健康水平和社区慢性病人群的带病生存质量，降低发病率，减少医保开支，体现护理学的社会价值。护理服务模式见图2。

图2 护理服务模式图

1．3 护理工作者的定位护理工作者的定位在医院应是病人利益的维护者，由病人利益出发，尽力满足病人的需求。南丁格尔誓言“务谋病者之福利”也明确了护理人员的定位。在社区应是健康需求的引导者和服务者。护理服务的最高标准是满足服务对象潜在的需求。

2 护理文化建设存在的主要问题

护理文化是护理学核心价值的具体体现。护理学是一个依赖道德而存在的职业，它以助人为目的，以维护生命、发扬人道主义精神为职责，以人文关怀为核心。护理学与道德的关系是内在的、自觉的。护理伦理与职业道德是护理学的精神动力和价值导向。然而，一种文化的形成还有待于不断地提高护理人员个体的人文素养，在求真、务实上下工夫，从病人个体的满意逐步发展到赢得社会的认可和肯定。目前我国护理文化建设存在如下问题。

2．1 护理文化与“检查”文化的冲突护理文化应该反映和代表护士共同的价值观，而目前则出现了“以病人为中心”和“以检查为中心”的观念上的矛盾。一般来讲，工作检查应促进临床护理工作水平提高，然而当检查过于频繁或检查的标准与实际工作水平距离太远的时候，则很难避免出现为了部门的荣誉应付检查的现象。一旦这种现象经常化，就有形成“检查文化”的趋势，检查在即，一切“以检查为中心”，全力以赴研究检查标准、检查方法和迎接检查策略，使得管理层大都处于应激状态，员工处于突击状态，病人自然就不是中心了。

2．2 护理人才紧缺与护理服务需求的矛盾 2011年4月卫生部颁布《医药卫生中长期人才发展规划（2011年—2020年）》，将护理人员、药师、卫生应急、卫生监督、精神卫生、儿科医师等列入医药卫生急需紧缺专门人才范畴，而实际上护理人才不足存在着绝对不足和相对不足两层含义，绝对不足是指千人口护士占有率及护士与床位比，相对不足则是指护士的能力不足和职业倦怠。这里应着重明确“人力”和“人才”的内涵。“十一·五”期间我国注册护士人数增加近百万人，其中更多的是“人力”的补充，而护理“人才”的缺乏才是护理队伍面临的最严峻的问题。护理队伍人才不足主要是指德才兼备、精通护理学理论和研究方法，有影响力、号召力的学科带头人。生物医学模式下，护士培养过程中，人文科学课程诸如社会学、心理学、医学伦理及法学等明显不足，护患沟通缺乏主动性、时效性、通俗性，不能将各项检查治疗的目的、意义乃至结果分析用病人可以理解的方式进行讲解。特别是给药过程中，不能把药物的作用、效果、不良反应、用药注意事项等全部给病人讲清楚，只是机械地执行给药医嘱，病人必然缺乏应有的安全感和信任。另外，由于心理学知识的缺乏，对于病人存在和潜在的心理问题缺乏客观的判断，一旦病人焦虑、抑郁情绪暴发，会产生过度维权的一系列过激行为，给护士执业带来心理阴影。同时无休止的检查、考试也会加重职业倦怠。

2．3 护理人员占卫生技术人员比例与资源占有率的矛盾《医药卫生中长期人才发展规划（2011年—2020年）》提出的发展目标具体包括医药卫生人才资源总量稳步增长。到2015年，卫生人员总量达到953万人，注册护士达到286万人；到2020年，卫生人员总量达到1 255万人，注册护士达到445万人。也就是说，2015年护士占卫生人才总数的30．0%，2020年将达到35．5%［1］。迄今为止，护理人员所占卫生系统资源尚无精确数字统计，中国科协对全国护士从业状况的调查显示：80．1%护士认为临床护士数量不足严重影响护理质量；54．2%的护士认为收入不能体现其劳动付出；41．8%的护士认为薪酬没有向一线护士倾斜；49．1%的护士认为薪酬没有体现岗位职责和绩效的差别；加之相当比例的编外护士、同工不同酬使护士的工作热情受到很大影响［2］。以上数据反映出护士群体的工作满意度不高，而最突出的是待遇问题，包括参加培训、晋升的机会、薪酬、决策参与等方面资源占有率明显不足。

3 对策

3．1 医院评审标准化、常态化国家卫生部颁发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知和《二级综合医院评审标准（2012年版）》的通知，突出在组织管理、人力管理、临床质量、安全管理、特殊科室等5个方面的持续质量改进及成效评估［3，4］，对于从根本上提高医疗、护理质量起到了导向和推动作用。但是，目前很多医院的实际情况可能离标准有较大距离，根据各自现有条件需要不同的整改周期，如果医院评审常态化，首先由第三方负责对医院出院病人进行定期的电话随访，掌握准确的病人满意度的第一手资料，病人满意度不达标不能申请评审。同时在明确评审周期的前提下（最好3年～5年）把申请评审的主动权交给医院，当医院自评认为基本达标时再申请评审机构评审、定级，不要集中评审或复审，以免引起政府或评审机构进退两难的境地，有些医院不达标，降级与医院的规模和技术力量明显不相符，不降级就等于降标准，失去标准的权威性。医院也很难走出“以检查为中心”的误区，忽略病人满意度这个硬指标。

3．2 人才培养规范化、制度化护理人才培养包括学历教育和继续教育两方面，学历教育应主动适应临床护理人员的能力需求，制定和调整相应的教学计划，以提高护理人员对病人需求评估和关怀能力为核心，在原有的教学计划基础上，大幅增加护理伦理、心理、法学、社会学以及思维训练、领导艺术等人文科学课时及课程，并增加社会实践的机会，提高学生综合分析问题、解决问题的能力、人际沟通能力、语言表达能力、应变能力，等等。继续教育则以护理人员各能级岗位需求的能力进行理论和技能培训，应用模块教学理论，组合相应的继续教育计划，缺什么补什么，使在职人员尽快适应岗位要求。培训方法以互动式教学为主，通过角色扮演、案例分析，再现工作中常见的场景，体验作为病人的各种感受，并总结相应的解决措施。

3．3 绩效考核科学化、实用化绩效考核是员工获取劳动报酬的主要依据，是人力资源管理的核心。科学的绩效考核可以调动护理人员积极性，提高护理质量，促进医院持续发展和护士个人的发展。科学的绩效考核使护理人员正确认识岗位必需的资质、责任和目标，全面客观的评价自我的水平和发展方向。绩效考核必须具有较强的可操作性，应该在我国专业技术人员职称评定和岗位设置的基础上，设置并量化岗位职责和进阶条件，依据个人工作量、服务质量、护理风险、技术难度、教学科研、公益指标等完成情况进行评价，综合考虑工作量、难度系数、病人及同行满意度、重大并发症早期发现率、日常任务完成达标率等，体现多劳多得、优劳优得，不拘一格选拔和培养人才，合理提高护理人员待遇。

3．4 管理文化建设护理文化建设需要科学的管理文化作为保证。管理文化体现在管理模式的创新，必须坚持“以人为本”，淡化“管”，强化“理”。要求护理人员以病人为中心，评估病人需求，提供优质服务，各级管理层首先要找准自己的定位，逐层评估各级护理人员的需求并给予关怀，如图3所示。护理管理者应以护士为中心，客观评估护士需求，解除他们工作的后顾之忧，体现管理者的服务意识，让护士感受关怀、传递关怀，全身心投入到临床护理工作中。

总之，护理文化建设是护理人力资源向人力资本转化的必要条件。一旦护理人员的资本性在社会得以充分展示，将有效促进人民健康水平的提高，降低医疗费用给社会经济发展和病人家庭带来的经济负担，真正体现护理学的核心内涵。