谢素娟

根管治疗技术仍然是治疗牙髓病、根尖周病最常用和最有效的方法。但根管治疗过程中因根管形态的复杂多变性，常常会有根管遗漏、根管侧穿、根管超填与欠填、器械折断等情况的发生。导致根管治疗的失败。近年来随着根管治疗器械的创新改进，机用根管预备器械的普遍使用，大大提高了首次根管治疗的成功率［1］，但治疗失败的原因仍然不能忽视。现将作者2009年1月至2011年1月2年间接诊的根管治疗失败病例68例收集报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 作者2009年1月至2011年1月两年收治的68例根管再治疗患牙，年龄从4～76岁，其中磨牙34例，前磨牙21例，前牙4例，乳磨牙9例。

1.2 患者就诊原因 疼痛不适28例，需固定修复10例，局部瘘管形成30例。

1.3 根管治疗失败的标准［2］①病史和术前X线片显示患者曾进行过根管治疗。②患者有自觉症状即自发性疼痛、肿胀、扪疼、咬合疼或窦道形成等。③无明显症状，但X线片检查有渐进性病变或出现新的根尖暗影，包括无根尖暗影的出现新的根尖暗影，根尖暗影2年内没有愈合或增大病例。④因牙体修复需重新行根管治疗的病例。①和②～④中任何一项即视为原治疗失败。

1.4 方法 所有68例根管治疗失败病例经过综合分析除2例牙髓牙周联合病变病例无法治疗经患者同意拔出外，其余66例均再次治疗。分别彻底去除充填物，以感染根管标准用17%EDTA冲洗根管，并仔细检查有无未治疗的副根管及侧枝根管，再次测量根管长度，做正规扩根管再次冲洗，根管处理剂Ⅱ封药一周后，并选用根管封闭作用较好的AH plus送至根管长度并涂布满根管壁，选择合适的主尖做根尖区充填，并侧压严密充填根管，玻璃离子材料表面暂封。观察1周无明显不适做永久充填或做冠修复。治疗完成后3个月、6个月、1年复查，患者效果良好。仅2例患者在术后3个月因根尖篓管复发做根尖切除术，后复查功能良好。9例失败乳牙采用Ca(HO)2或根管处理剂Ⅰ封药一周，VITAPEX充填，表面玻璃离子充填。其中1例病例术后1个月因劈裂拔出，做间隙保持器修复。

2 结果

从下表可以看出欠填仍为首位占失败27%。其次根管遗漏16%，冠渗漏17%。值得一提的是这次发现因牙周病变及根尖病变再治疗的病例数明显较多各占15%。详见表1。

表1 首次根管治疗失败的原因及牙位

3 讨论

3.1 细菌及其毒性产物是造成持续性根尖周炎症和根管治疗失败的主要原因。完善的根管治疗术要求彻底扩大根管并达到根尖孔;经过清洁消毒根管，彻底消除根管系统内的细菌;严密的封闭根管，不留空腔。并且这三个治疗步骤是一个连续过程，治疗时要求无菌操作，严密隔湿，治疗过程互相补偿［3］。本次再治疗病例仍以欠填、遗漏根管为主。失败病例仍以磨牙及乳磨牙较多，因此强调做根管治疗的医生一定要充分了解所治患牙的解剖结构，必要时做三维CT来判断牙齿的根管数目及根管走向，并尽量对磨牙及乳磨牙在初步扩管时借助先进的放大镜设备，使首次根管治疗取得较高的成功率。

3.2 根管治疗的目的是最大限度的保存患牙，所以，根管治疗前，应仔细检查患牙的状况，是否合并牙周病及根尖肉芽肿，认真评估患牙的预后，制定合理的综合治疗方案，以提高临床患牙的生存率。本组病例中有2例患者，牙位分别为31及46，均因牙周炎疾患被拔除。患者就诊时患牙明显松动，X线显示根管充填完好，但牙槽骨水平吸收达根尖区，周围邻牙均有不同程度的牙槽骨吸收。2例患者初次根管治疗术均在两年内实施。回顾病例可以看出，这2例患者均为牙周牙髓联合病变，因此建议对合并有牙周炎患者做好充分评估，并在根管治疗术前、治疗术后做牙周病治疗。

3.3 本组病例中，乳磨牙根管治疗失败率也占13%，这可能是乳磨牙根管结构复杂，髓室底的侧副支根管较多，平均3.6个［4］，而且根尖孔区均有不同程度的吸收。因此乳牙根管预备后，必须用渗透性强的药物对侧支根管进行彻底消毒，并使用具有抑菌和灭菌效果较强的根管糊剂做严密充填，并适当超填［5］，以封闭根尖区及交通支。

3.4 根管治疗后的患牙常出现充填体脱落、冠裂，可使细菌直接从冠部经根管到根尖发生冠渗漏，引起根尖周的再感染，从而使根管治疗失败，因此做根管充填成功后，要求严密封闭冠部并调整咬合避免创伤，半月后尽量做冠修复。

3.5 根尖病变由于细菌分布广泛，特别是慢性肉芽肿的根尖病变者，根管常规预备常不能有效的清除细菌，存留在根周围及牙根表面的细菌仍是引起根管治疗后患牙再感染因素，从而导致治疗失败。本组病例8例根尖病变患者经过再治疗并用强力消毒剂清洗封药，再用糊剂加牙胶尖做根管充填并使糊剂少量超出根尖区。观察2年，效果良好，无复发。另2例患者3个月内又出现瘘管，做根尖扫刮切除，术后患牙保存良好。

3.6 目前机用根管预备系统的普及，使根管治疗后患牙的纵裂病例数增加，本病例中1例为乳磨牙患者，因术后一个月纵裂拔除，建议乳磨牙在预备时少使用机括系列。

综上所述，根管初次治疗时在术前评估(选择好适应证，必要时先做综合治疗)，术中操作(解剖清楚，操作规范)，术后长期维护三大环节上均要做到严密认真，不能粗心大意，不能放过任何能引起再感染的环节，并仔细研究病例，必要时做会诊，确保诊断无失误，治疗无差错，方能及时周到的完成对患者的治疗。尽量使首次根管治疗成功，避免做根管再治疗，减少患者疼痛，并有效地保留患牙。

由于首次根管治疗条件的不同，作者收集观察病例数也较少，可能不具有代表性。谨以此病例和同行们共商讨。

［1］谢素娟.ProTaper镍钛器械治疗1208例患牙的临床体会.临床军医杂志，2012，40(3)：719-721．

［2］四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科.根管治疗技术规范与疗效评价标准.华西口腔医学杂志，2004，22(3)：196-197．

［3］程晓华，蒋李懿.根管治疗失败后再治疗的疗效观察.广东牙病防治，2002，10(2)：108-109．

［4］周建国，沈海平.乳磨牙牙髓-根尖周炎临床分析.实用口腔医学，2003，19(2)：182-183．

［5］李文华.乳牙根管治疗失败原因及再治疗的临床分析.临床医药实践杂志，2006，15(12)：931-932．