李义红 李献亮▲ 孙彦平 韩文峰

1.河北省第七人民医院功能科，河北定州 073000；2.河北省第七人民医院外三科，河北定州 073000；3.河北省第七人民医院肿瘤科，河北定州 073000

食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指腹腔内脏器（主要是胃）经过膈肌的食管裂孔进入胸腔，是最常见的一种膈疝，约占膈疝的90%，尤其多见于老年人，且常无典型EHH 症状而因其他原因行胃镜或影像检查时发现。胃镜检查EHH 需加做快速提插镜杆以诱发恶心呕吐动作，从而提高诊断EHH 检出率[1]，但此手段显著增加了受检者痛苦，许多EHH 患者因不能耐受胃镜检查的痛苦而得不到及时的诊治。X 线钡餐造影检查也是EHH的重要诊断手段，但有时普通的上消化道造影检查不能做出诊断，采取特殊体位（头低足高，上腹加压），才能确定病变性质[2]。另外，X 线钡餐造影受检者需长时间暴露于X 线下，易导致患者的放射损伤。近些年来，超声造影在EHH 诊断中的应用为EHH 患者提供了一种无创无痛苦的检查手段。作为影像检查手段，本文在胃超声造影诊断EHH的研究中参照了X 线钡餐造影的诊断依据及检查方法，探讨不同体位时EHH 表现的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月～2012年8月来我院就诊的EHH 患者 56例，其中，男 32例，女 24例，年龄 42～89岁，平均（63.0±9.6）岁。其中，37例经胃镜或X 线钡餐造影诊断为EHH，为进一步观察疝囊周围及胃壁情况复诊超声，19例经超声造影诊断为EHH。

1.2 仪器

1.2.1 仪器 使用GE Logiq 7 彩色多普勒超声诊断仪，电子凸阵探头，中心频率4.0 MHz，加用自然组织谐波成像技术，使用机器自带自动优化程序以提高图像质量。

1.2.2 造影剂 “天下”牌速溶胃肠超声助显剂（浙江湖州东亚医疗器械有限公司生产）。

1.3 方法

患者常规禁食8 h，禁饮6 h，全部安排在上午检查。检查前先将造影剂用开水每包调制成500～600 mL均匀糊状液体，冷却后备用。患者将造影剂服下后即刻进行检查（造影剂量500～800 mL）。每例患者均采用平卧位、左侧卧位及右侧卧位3 种体位，观察每种体位的疝囊显示率，并测量每种体位的食管裂孔最大直径、疝囊最大直径，疝囊无显示时，疝囊直径记为零，计算所有患者每种体位的食管裂孔平均直径及疝囊平均直径。

1.4 诊断标准

参照EHH 钡餐造影诊断标准[3]：①出现膈上疝囊；②膈上疝囊出现胃黏膜；③出现A 环（即食管下端功能性括约肌上升并收缩而形成的环）；④出现B 环（即食管-胃环）。确定上述征象中的任何一项，即可确诊为滑动性EHH。本研究以其中的第1项和第4项，即膈上疝囊和B环（食管-胃环）作为胃超声造影诊断依据。

1.5 统计学方法

应用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有56例EHH 患者均顺利完成检查。疝囊显示率：左侧卧位时有36例显示膈上疝囊，显示率为64.29%；平卧位时有50例显示膈上疝囊，显示率为89.29%；右侧卧位有56例显示膈上疝囊，显示率为100.00%。其中，较小的5例滑动性食管裂孔疝平卧位及左侧卧位时均不显示疝囊，仅右侧卧位时才能清晰显示。3 种体位疝囊显示率差异有统计学意义（P＜0.05）。疝囊最大直径：疝囊直径随膈下胃内造影剂的进出量的变化而变化，3 种体位膈下胃内造影剂向疝囊内进入量不同，疝囊直径差异明显，EHH 患者左侧卧位疝囊最大直径为4.23 cm，平卧位最大直径为5.05 cm，右侧卧位最大直径为5.32 cm。食管裂孔最大直径：EHH 患者膈肌食管裂孔最大直径均增宽，三种体位时最大直径不同，左侧卧位最大直径为2.93 cm，平卧位最大直径为3.73 cm，右侧卧位最大直径为3.98 cm。不同检查体位疝囊平均直径及食管裂孔平均直径差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 56例EHH患者不同体位超声造影显示食管裂孔及疝囊情况

3 讨论

EHH是指胃部分经过横膈的食管裂孔持久或反复地突入胸腔而形成的疝。一般认为病因与某些先天性和后天性因素有关，以后天因素居多。先天性异常使膈肌右侧肌束部分或全部缺失，引起食管裂孔的松弛。后天因素包括：随着年龄的增长，构成食管裂孔的肌肉组织及膈食管膜弹力组织萎缩，食管裂孔增宽，韧带松弛，使食管在腹压增高时容易滑入胸腔；腹压增高使胸、腹腔压力失衡增加了食管裂孔疝形成的机会；食管炎、食管溃疡引起的瘢痕收缩，癌浸润引起的食管缩短，胸椎后突，严重的胸腹部损伤和手术引起的食管、胃与食管裂孔正常位置的改变；手术引起的膈食管膜和膈食管裂孔松弛等均可导致本病的发生[4]。

临床常采用钡餐及胃镜检查[5]诊断EHH。我院近年来采用胃超声造影的方法诊断EHH 取得了非常满意的效果，并总结分析了88例EHH的声像图表现，发现EHH 患者的胃超声造影特征性表现，如膈上疝囊、食管-胃环，膈肌食管裂孔增宽、胃壁滑动征、胃底横隔等异常[6]。在钡餐造影检查时，常采用右半侧卧位及头低足高位来提高EHH检查阳性率。杨国棠等[7]总结43例X 线钡餐造影时也发现，食管裂孔疝的检出率与检查方法有关，方法不当，食管裂孔疝可不显示，应采取适当体位。

本研究通过对56例EHH 患者不同体位下的超声造影表现进行比较，同样发现体位对EHH的检出有明显影响，具体表现在：疝囊显示率，左侧卧位时36例可见疝囊，显示率为64.29%；平卧位时50例可见疝囊，显示率为89.29%；右侧卧位56例可见疝囊，显示率为100.00%；并且，5例较小的滑动性EHH 患者于平卧位及左侧卧位时均不能显示疝囊，仅右侧卧位时显示，由此可见3 种体位膈上疝囊显示率差异显著。影像手段诊断EHH时，疝囊的显示与否直接影响本病的诊断，X 线钡餐造影诊断EHH的4项征象[3]包括：出现膈上疝囊、膈上疝囊出现胃黏膜、出现A 环（即食管下端功能性括约肌上升并收缩而形成的环）、出现B 环（即食管-胃环），其中，出现膈上疝囊被列为第1项。胃超声造影诊断EHH时，膈上疝囊出现胃黏膜、出现A 环（即食管下端功能性括约肌上升并收缩而形成的环）不易观察到，因此，膈上疝囊和出现B 环成为诊断的必要条件[6]。疝囊直径越大，则越容易被影像检查手段发现，反之则检出困难。因此，疝囊直径亦直接影响本病的诊断。本组资料3 种体位疝囊最大直径及平均直径检测情况显示，右侧卧位时疝囊最大直径及平均直径最大，分别为5.32 及（4.71±0.61）cm，平卧位居中，分别为 5.05 及（4.24±0.81）cm，而左侧卧位时最小，分别为4.23 及（3.35±0.88）cm。食管裂孔直径对EHH的发生有着重要意义，食管裂孔增宽必先于EHH，是大多数EHH 形成的先决条件[8]。本组病例左侧卧位时的食管裂孔最大直径及平均直径分别为2.93 及（2.04±0.89）cm，平卧位分别为 3.73 及（2.89±0.84）cm，右侧卧位为 3.98 及（3.35±0.63）cm。

从上述几个方面可以看出3 种体位超声造影显示食管裂孔及疝囊情况差异均有显著性。分析原因可能有：①右侧卧位时造影剂均集聚在胃体窦部，重力作用牵拉胃向右侧移位，并对膈肌食管裂孔有一定牵拉作用，有可能导致松弛的食管裂孔扩大；②左侧卧位时，胃底容受性扩张，造影剂大量聚集于此，对膈肌食管裂孔及腹段食管有一定挤压，导致胃底向通过膈肌食管裂孔向胸腔疝入的阻力增加。这与李献亮等[9]对73例胃食管反流患者的研究结论相似。

总之，体位对EHH 有一定影响，特别是较小的滑动性EHH 受体位影响明显，合适的检测体位可提高本病的检出，超声造影检查时首选右侧卧位。

[1]孙亦芳.胃镜诊断滑动性食管裂孔疝160例分析[J].河北医药，2000，22（2）：115.

[2]王润华.食管裂孔疝 60 例分析[J].实用内科杂志，1990，10（7）：355-356.

[3]荣独山.X 线诊断学（腹部）[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2001：34.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1849-1855.

[5]都业华，周环宇.食管裂孔疝超声和CT 表现一例[J].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（7）：1604

[6]李义红，李献亮，韩文峰，等.胃超声造影诊断食管裂孔疝的价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2012，9（6）：44-46.

[7]杨国棠，史步进，赵金平，等.食管裂孔疝数字胃肠影像与胃镜检查结果对比分析[J].现代医用影像学，2010，19（3）：151-152.

[8]胡荣剑，潘纪戍，焦晟，等.食管裂孔疝的多层螺旋CT 表现（附140例国人正常食管裂孔宽径的测量结果）[J].中华放射学杂志，2007，41（5）：502-506.

[9]李献亮，李义红，韩文峰，等.胃超声造影观察体位对胃食管反流的影响[J].临床超声医学杂志，2011，13（10）：699-700.