崔明珠 牛全玉 孟凡民

右美托咪啶(dexmedetomidine)是一种高选择性的α2受体激动剂, 具有镇静、镇痛和抗焦虑等作用, 很少引起呼吸抑制。本研究旨在观察右美托咪啶对肝脏损伤患者麻醉的影响, 探讨其在肝脏损伤患者麻醉中的安全性与可行性。

1 资料与方法

择期需行手术肝脏损伤患者60例, 年龄18～55岁, 体重40～80 kg, ASA I～Ⅱ级, 肝脏损害程度评估为轻度(见表1),随机分为3组(n=20)。试验组诱导前给予负荷剂量Dex(给药时间>10 min)：D1组：负荷剂量Dex 0.4 μg/kg, 维持剂量0.2 μg/(kg·h)；D2 组 ：负荷剂量 Dex 0.8 μg/kg, 维持剂量 0.4 μg/(kg·h)；C组：输注等量生理盐水。所有患者入室后监测心电图(ECG)、血压(BP)和氧饱和度(SpO2)；连接BioZ.com数字化无创血流动力学监测系统连续监测心排血量(CO)变化；

使用麻醉深度监测仪(CSM)监测大脑状态指数(CSI)；呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。三组患者均在负荷剂量输注完毕后静脉滴注咪达唑仑0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg诱导, 丙泊酚TCI2.2 μg/ml开始, 逐渐增加浓度直至CSI 降至50以下进行气管插管。记录麻醉前(T0)、注射Dex后1 min(T1)、麻醉后1 min (T2)和气管插管后1 min(T3)、手术开始时(T4)、手术开始后30 min(T5)、手术开始后60 min(T6)时HR、MAP、CO值。记录术中丙泊酚浓度、患者苏醒时间及术后躁动情况。

采用SPSS16.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(±s)表示。各组数据组间差异和组内差异采用重复测量方差分析；各时点组间差异采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者年龄、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)有可比性。

输注Dex后D1组MAP明显下降, D2组明显上升(P＜0.05)。麻醉诱导后D1和D2组MAP明显高于C组(P＜0.05)。手术过程中D1组MAP明显增高(P＜0.05)。D1和D2组各时点HR 与C组比较明显下降(P＜0.05), 见表1。

术中丙泊酚浓度实验组均明显低于对照组, 并且D2组小于D1组(P＜0.05), 见表 2。

表1 三组患者不同时间点HR 、MAP(n=20,±s)

表1 三组患者不同时间点HR 、MAP(n=20,±s)

注：a,与C组比较, P＜0.05；b, 与D1组比较, P＜0.05 ；c,与T 0比较, P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(bpm)C 组 66.2±8.4 66.8±7.8 61.8±8.3 73.2±6.6 70.2±5.6 64.3±4.8 64.1±7.2 D1 组 67.1±4.7 57.8±4.4ac 54.1±3.0ac 64.8±3.2a 62.4±2.9a 58±3.4ac 59.5±4.1ac D2 组 68.6±4.3 52.5±6.5ac 54.2±3.1ac 64.5±7.1a 63.6±3.7a 53.7±2.6abc 56.6±3.3ac MAP (mmHg)C 组 81.9±4.2 82.9±4.1 63.6±3.3c 86.8±6.5 85.5±4.6 70.1±3.7c 69.5±4.1c D1 组 84.7±6.0 75.8±5.6ac 74.3±5.8ac 84.4±4.0 81.8±3.6 77.1±5.1ac 76.7±5.3ca D2组 81.6±6.9 87.6±6.1ab 77.4±4.7ab 81.0±4.4 81.1±4.8 72.7±3.6bc 71.8±2.7bc

表2 三组患者不同时间点丙泊酚血浆浓度(n=20,±s)

表2 三组患者不同时间点丙泊酚血浆浓度(n=20,±s)

注，a,与C组比较, P＜0.05；b,与D1组比较, P＜0.05

组别 T2 T3 T4 T5 T6 C 组 4.78±0.58 4.28±0.81 4.18±0.55 4.16±0.71 4.41±0.37 D1 组 3.57±0.52 3.55±0.71a 3.51±0.97a 3.46±0.75a 3.45±0.78a D2 组 3.02±0.35 3.11±0.94ab 2.98±0.35ab 2.93±0.46ab 2.88±0.38ab

D2组清醒时间(39.6±11.3)min, 术中心动过缓6例, 与C组和D1组比较差异有统计学意义(P＜0.05), C组苏醒期有8例患者烦躁, 发生率高于D1和D2组(P＜0.05)。

3 讨论

右美托咪啶是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂, 有镇静、镇痛作用, 目前在临床上应用越来越广泛。右美托咪啶主要在肝脏代谢, 其主要的代谢途径是通过N-葡糖醛酸化使其转化为无活性代谢产物。

3.1 右旋美托咪啶对血流动力学的影响 本实验的结果显示, 无论给予右美托咪啶(Dex)负荷剂量0.4 μg/kg, 还是负荷剂量 0.8 μg/kg, 给药后患者心率和心排量都会降低；小剂量表现为血压下降, 大剂量则血压升高。有研究表明右美托咪啶能够降低心肌耗氧量, 主要机制是因为降低心率［1］。小剂量右美托咪啶能够减少应激反应, 从而维持稳定的血流动力学；但是右美托咪啶剂量加大, 其对心血管的抑制作用也会加重, 本实验中显示大剂量时心动过缓的患者明显增多, 但是心排量降低在可控制范围内。小剂量右旋美托咪啶在中枢通过与蓝斑核α2肾上腺素能受体结合抑制去甲肾上腺素释放而引起血压下降［2］。大剂量右旋美托咪啶由于兴奋阻力血管平滑肌细胞上的α2B受体和部分α1受体使血压升高。

3.2 右旋美托咪啶与镇静药物的相互作用 本实验结果显示右旋美托咪啶有良好的镇静作用, 在麻醉期间能够减少异丙酚的用量, 而且能维持足够的麻醉深度。但是右旋美托咪啶用量增大, 不良反应也显著增加。这与吴新民［3］、何莉［4］研究结果一致。

3.3 右旋美托咪啶对麻醉恢复期的影响 本实验结果显示静脉注射右旋美托咪啶负荷剂量Dex 0.4 μg/kg, 维持剂量0.2 μg/(kg·h)不影响轻度肝损害的患者麻醉恢复；但是剂量增大后患者意识恢复时间明显延长。另外, 本实验中对照组有8例患者苏醒期出现烦躁, 而两组试验组均没有发生。证明右旋美托咪啶能够降低肝脏患者麻醉恢复期烦躁发生率。因为右美托咪啶具有镇静、镇痛、抗交感、无呼吸抑制、无躁动呛咳等优点［5］, 故其在围拔管期应用有一定优势。

3.4 右旋美托咪啶在肝脏病患者的麻醉选择上的优点 肝脏病患者术中管理的焦点主要是维持血流动力学的稳定、尽可能维持有效的肝血流以保持较好的肝氧供耗比, 保护支持肝脏的代谢。一般镇静、镇痛药均经肝脏代谢降解, 麻醉前用药量宜小或不用。术中用药尽量简单, 选择对肝功能影响小的药物。右美托咪啶与丙泊酚和瑞芬太尼复合应用能够减低它们的用量, 同时能够保证诱导及麻醉过程的血流动力学稳定。麻醉恢复期患者更平稳, 烦躁发生率低。对肝病患者的整个麻醉管理过程都能带来很大好处。

综上所述, 在肝脏患者麻醉时, 小剂量右旋美托咪啶可保持患者血流动力学平稳, 降低应激反应, 而且不影响轻度肝损害的患者麻醉恢复。

［1］Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts.PM Comparison of the effects of dexmedetomidine and esmolol on myocardial oxygen consumption in dogs.Eur J Anaesthesiol, 2004(957):66.

［2］Lakhlani PP, MacMillan LB.Substitution of a mutant a2A-adrenergic receptor via ‘hit and run’gene targeting reveals the role of this subtype in sedative, analgesic, and anesthetic-sparing responses in vivo.Proc Natl Acad Sci U S A, 1997(94):9950.

［3］吴新民.静脉注射右美托咪陡辅助全身麻醉的有效性和安全性中华麻醉学杂志, 2007, 27(9):773-776.

［4］何莉, 余守章, 阮祥才.右旋美托嘧啶对舒芬太尼一丙泊酚靶控输注效应的影响.国际麻醉学与复苏杂志, 2008, 29(5):391-395.

［5］McCallum JB, Boban N, Hogan Q, et al.The mechanism of alpha2-adrenergic inhibition of sym pathet ic ganglionic transmission .Anesth Analg, 1998, 87(3) : 503-510.