孟庆山 唐东方 李昌盛 周永力 耿北

手术切除是食管癌治疗的主要手段, 怎样减少创伤和术后并发症, 同时又能提高手术的彻底性是大家最关注的问题,近几年来, Ivor-Lewis术式越来越得到大家的认可。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取本院胸外科2004年1月～2012年7月食管癌手术患者192例, 分为Ivor-Lewis术式组(右胸后外侧和上腹正中两切口)和Sweet术式组(左胸后外侧切口)各96例。Ivor-Lewis术式组中男58例、女38例。年龄最大79岁,最小42岁, 平均60.5岁。鳞癌87例、腺癌4例、腺鳞癌5例。肿瘤在距门齿25～40 cm之间, 长度0.5～8 cm。I期36例、II期43例、III期17例。Sweet术式组中男61例、女35例。年龄最大78岁, 最小40岁, 平均59岁。鳞癌89例、腺癌3例、腺鳞癌4例。肿瘤在距门齿25～40 cm之间, 长度0.5～8 cm。I期35例、II期47例、III期14例。

1.2 方法 术前常规检查, 控制各种并发症指标在能耐受手术的水平。Ivor-Lewis术式：上腹正中开腹, 游离胃, 清扫胃左血管周围及贲门旁淋巴结, 适当扩大膈肌食管裂孔, 游离腹段食管并切断食管, 将胃裁制成管状, 同时设置好十二指肠营养管, 暂埋于管状胃中, 常规关腹, 将患者左侧卧位,右胸后外侧小切口, 不切断肌肉, 游离胸部食管, 切断奇静脉, 清扫食管旁、隆突下、肺门、喉返神经旁、上纵膈淋巴结,在距肿瘤5 cm以上切断食管, 将胃拉至胸腔, 用一次性吻合器行食管胃胸内吻合, 个别手工吻合。Sweet术式：左后外侧标准切口, 游离胸部食管, 清扫食管旁、隆突下、肺门淋巴结及部分上纵膈淋巴结。切开膈肌, 游离胃, 同时清扫贲门旁及胃左血管旁淋巴结。吻合方法同Ivor-Lewis术式。

2 结果

就两种术式的胸内操作时间、术后并发症、围手术期死亡率等进行比较, 应用SAS9.0软件包进行统计分析, 采用χ2和 t检验 , 见表1。

表1 两种术式食管癌术后并发症等的比较

3 讨论

食管癌的治疗首选的还是手术切除, 而食管癌的切除是一种高风险的手术, 有一定的死亡率, 2002年美国进行的一项14种高风险手术的死亡率趋势调查表明, 食管癌切除并没有变得安全［1］。尤其是随着我国人口的老龄化, 70岁以上的高龄食管癌患者越来越多, 而这部分患者由于各脏器功能的退行性变及免疫功能的降低, 心肺储备功能下降, 对于外科手术的应激性和耐受性明显降低, 围手术期风险相对升高, 怎样能提高手术的安全性和减少术后并发症及死亡率, 又能提高手术的彻底性, 手术路径的选择起着很重要的作用。

右胸后外侧和上腹正中两切口是Lewis-Sanby［2］1946年提出的, 此切口可充分显露整个胸段食管, 便于清扫纵膈淋巴结, 尤其是喉返神经旁的上纵隔淋巴结, 以及清扫腹部淋巴结, 而Sweet手术对上纵隔及腹部的显露明显没有Ivor-Lewis术式充分, 淋巴结的清扫很难彻底。食管淋巴引流主要是以纵行方向为主, 纵行淋巴管是是横行淋巴管的六倍,粘膜下淋巴管除一小部分斜穿过肌层到外膜的淋巴管外, 大部分在粘膜下层上下走行1～5 cm后, 再连接外膜淋巴管, 外膜淋巴管再继续短距离纵行走行, 然后再引流到一组淋巴结。有研究表明当食管癌侵犯黏膜下层时, 在食管壁外可产生远离主灶的跳跃性淋巴结转移, 其发生率最高达40%。多见于上纵隔以及贲门及胃左动脉旁淋巴结。因此就手术彻底性而言, Ivor-Lewis术式有其明显的优势。

本次研究表明, Ivor-Lewis术式术后心肺并发症明显少于Sweet手术组, 它能保持膈肌的完整性, 最大限度的减少手术对患者呼吸功能的损害, 创伤小, 胸内操作时间短, 对心肺的骚扰明显减少, 有利于术后的排痰, 减少了呼吸道并发症, 以及心率失常的发生率, 而心率失常是增加手术死亡率的一个重要危险因素。

由于Ivor-Lewis术式胸内操作不包括游离胃组织, 因此可以采用后外侧小切口, 保留胸肌的完整性, 这对于患者术后恢复很有利, 术后疼痛明显减轻, 有利于术后早期下床活动, 更有利于术后的咳嗽排痰, 从而减少了呼吸道的并发症。

术后吻合口瘘是食管癌手术的严重并发症, 胸内吻合口瘘的病死率可以高达50%～60%［3］。吻合口瘘的原因很多,包括吻合技术、患者的营养状况等, 近年来吻合口瘘的几率明显减少, 这与吻合技术的提高和吻合器在临床上的广泛应用有关, Ivor-Lewis术式中, 胸部切口比较靠上, 更有利于胃食管吻合的操作, 从而减少了吻合口瘘的危险性。

近年来,借鉴国外食管癌治疗经验采用Ivor-Lewis术式,进行较完整的两野淋巴结清扫术取得了良好的临床效果, 5年生存率高达49.2%～54.8%, 与Sweet术式相比5年生存率提高了 10%～20%［4］。Lerut［5］报道 , 术后围手术期并发症与肿瘤的早期复发也密切相关, 减少术后并发症的产生同时具有较好的生存优势。

［1］Goodney PP, Siewers AE, Stukel TA, et al.Is surgery getting safer?National trends in operative mortality.Am Coil Surg,2002,195:219-227.

［2］Lewis I.The surgical treatment of carclnorrm of esophageal with special reference to nem operation for growth of the middle third.Br J Surg, 1946, 34:18.

［3］Doniec JM, Schniewind B, Kahlke v, etal.Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents.Endoscopy, 2003, 35: 652-658.

［4］吴捷, 柴瀅.胸段食管癌三野淋巴结清扫的现状.中华外科杂志 , 2006,44(10)：706-707.

［5］Toni Lerut,Johnny Moons,MScN.Postoperative complications after transthoracic esophagectomy for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction are correlated with early cancer recurrence.Annals of surgery, 2009,250(5): 798-807.