韩 煦，张 玲，林 寒，高 峻，王洛伟，徐 灿，叶 萍，潘 雪，苏 暾，邹多武

第二军医大学长海医院消化内科，上海 200433

功能性便秘是常见的功能性胃肠病之一。目前对于该病的诊断国际上已达成共识，但治疗效果仍不理想，追根溯源人们对FC的发病机制仍不十分明确。有国内外研究［1-2］指出FC与肛门直肠动力及感觉功能异常有关，通过三维高分辨率测压这一新技术直观模拟异常表现，为阐明FC与胃肠动力、脑－肠轴相互作用等的关系提供了新的依据。传统的肛门直肠测压技术通过记录患者肛门直肠压力及感觉检测来了解、量化和评估肛管、直肠排便功能，但缺乏动态直观表现。本研究通过Mano-scan360高分辨率肛肠测压仪对24例FC患者及26例正常人群进行肛管直肠测压，将传统的检测指标与肛管直肠三维高分辨率图像结合进一步了解FC的发生与肛门直肠动力学异常之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年8月－2012年8月在第二军医大学附属长海医院消化内科就诊的患者。病例组24例，男13例，女11例，男女比例1.18∶1，年龄27～77岁，平均年龄(55.2±13.7)岁，病程 1～30年。对照组为门诊就诊的非器质性及FC患者，共26例，男13例，女13例，男女比例1∶1，年龄44～65岁，平均年龄(55.0±6.9)岁，病程1～12年。两组均经临床和实验室检查以及钡餐灌肠、肠镜检查排除肠道器质性疾病，无腹部手术史，研究期间不用任何影响胃肠动力的药物。

1.2 纳入标准 病例组(1)符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准:①需满足以下2条或多条:a.排便费力(至少每4次排便中有1次);b.排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次);c.有排便不尽感(至少每4次排便中有1次);d.有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);e.需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次);f.排便少于每周3次。② 不用缓泻药几乎无松散大便。③ 诊断IBS的条件不充分。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。(2)患者在近半年内行肠镜检查排除肠道器质性病变可能。对照组:(1)无功能性便秘临床症状，不符合罗马Ⅲ标准。(2)患者在近半年内行肠镜检查排除肠道器质性病变可能。

1.3 材料与设备 采用Sierra公司Mano-Scan 360高分辨率肛肠测压仪。测压仪前端探测器外径10 mm，内有256压力传感器与导管相连接。

1.4 试验方法

1.4.1 检测准备:患者在检查前3 d禁服影响胃肠动力药物，检查当日正常饮食，检查前排空大便，行肛门直肠指检。向患者解释检查目的，消除紧张情绪，取得患者配合，调试及校准仪器。在检测开始前，嘱患者配合医师口令进行收缩肛门、模拟排便等适应性练习，同时使患者充分放松配合后续检查。检查时患者左侧屈膝卧位，将测压电极经肛门插入直肠内，置于适当位置(使肛门括约肌压力带完全显示，且位于中间位置)。

1.4.2 肛管静息压与收缩压:将插入患者肛门内的测压电极调整好后由助手固定，让患者尽量放松并保持正常呼吸，进行静息压数据采集，随后嘱患者全力收缩肛门，所产生的最大压力为最大收缩压，肛门放松和收缩交替进行，重复3次。

1.4.3 直肠压力及肛残余压:嘱患者模拟排便，以测量肛管剩余压力和力排时直肠压力。重复测量3次。

1.4.4 肛门直肠抑制反射(RAIR):嘱患者保持放松，随后向气囊内缓慢注气，每次10 ml梯度注气，检测引起肛门直肠抑制反射的最小松弛容积(MRV)及肛门括约肌松弛率。肛门直肠抑制反射测压表现为，当直肠内气囊达到一定容积时，肛门内括约肌压力下降大于0.67 kP(5 mmHg)。

1.4.5 直肠感知性试验:检测受试者直肠对容量刺激的感觉，包括直肠初始感觉容量、初始便意容量、最大耐受容量。操作方法同上，缓慢向气囊内注入空气，每次10 ml注气梯度。观察受患者第一次有感觉和想排便的时刻，记录下气体的体积，不断增加气体体积直到患者所能忍受的最强烈感觉，记录气体体积。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，数据用表示，两组样本均数比较用Wilcoxon秩和检验以及 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FC组及对照组肛门直肠压力比较 FC组肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度及持续挤压时间与对照组比较差异无统计学意义(见表1)。

表1 FC组及对照组肛门直肠压力比较()Tab 1 Comparison of anorectal pressure between FC and asymptomatic groups()

表1 FC组及对照组肛门直肠压力比较()Tab 1 Comparison of anorectal pressure between FC and asymptomatic groups()

组别 肛管静息压(mmHg)肛管最大收缩压(mmHg)肛门括约肌长度(cm)持续挤压时间(s)95.2 ±30.9 224.7 ±83.3 3.4 ±0.69 15.5 ±4.8对照组 102.8 ±34.1 191.6 ±50.0 3.2 ±0.57 16.1 ±7.7 Z FC组0.568 0.756 0.467 0.5160.57 0.311 0.727 0.649 P

2.2 FC组及对照组直肠感知性试验 结果显示FC患者直肠初始便意感容量显著高于对照组(P＜0.05)，而直肠初始感觉容量、最大耐受容量较对照组相比差异无统计学意义(见表2)。

表2 FC组及对照组直肠感觉功能比较 (，ml)Tab 2 Comparison of anorectal sensory function between FC and asymptomatic groups(，ml)

表2 FC组及对照组直肠感觉功能比较 (，ml)Tab 2 Comparison of anorectal sensory function between FC and asymptomatic groups(，ml)

组别 初始感觉容量初始便意容量最大耐受容量45.4 ±28.7 81.3 ±37.3 162.3 ±59.6对照组 31.7 ±17.2 55.0 ±23.5 150.0 ±40.0 Z FC组0.218 0.049 0.6381.233 1.967 0.476 P

2.3 排便指数及直肠抑制反射 模拟排便检测提示FC患者在模拟排便直肠压力、模拟排便肛管残余压较对照组比较显著增高(P＜0.05)，肛门直肠抑制反射差异无统计学意义(见表3)。

表3 FC组及对照组排便指数及直肠抑制反射比较 ()Tab 3 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between FC and asymptomatic groups()

表3 FC组及对照组排便指数及直肠抑制反射比较 ()Tab 3 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between FC and asymptomatic groups()

组别 直肠压力(mmHg)肛残余压(mmHg)肛门直肠抑制反射(ml)53.3 ±37.8 90.8 ±27.2 15.0 ±5.9对照组 71.6 ±30.0 49.0 ±8.8 13.3 ±5.2 Z FC组0.029 0.001 0.5512.178 3.267 0.597 P

2.4 FC组三维高分辨率成像 三维高分辨率肛门直肠测压结果包括数据采集及三维图像采集，将数据分析结果和三维图像结合后我们能够直观展示将肛门直肠运动(见图1～2，图1～2为同一患者在进行肛门收缩及模拟排便时采集的图像，左侧为高分辨率图像，右侧为三维图像，从图中可以发现患者模拟排便时呈现矛盾运动)。

图1 肛门收缩;图2 模拟排便Fig 1 Anal contraction;Fig 2 Simulated defecation

2.5 不同性别肛管直肠压力的比较 将FC组内的男女患者进行比较，结果显示FC男性患者肛管最大收缩压、肛管高压带长度较FC组女性患者明显增高(P＜0.05)。肛管静息压及持续挤压时间差异无统计学意义(见表4)。

2.6 不同性别直肠感觉容量阈值 结果显示，男性患者直肠感觉最大耐受容量高于女性(P＜0.05)，直肠初始感觉容量及初始便意容量差异无统计学意义(见表5)。

表4 FC组内男女肛管直肠压力的比较 ()Tab 4 Comparison of anorectal pressure between male and female in FC group()

表4 FC组内男女肛管直肠压力的比较 ()Tab 4 Comparison of anorectal pressure between male and female in FC group()

表5 FC组内男女直肠感觉容量阈值的比较 (，ml)Tab 5 Comparison of first sensation between male and female in FC group(，ml)

表5 FC组内男女直肠感觉容量阈值的比较 (，ml)Tab 5 Comparison of first sensation between male and female in FC group(，ml)

性别 初始便意容量 最大耐受容量男90.0 ±37.6 185.4 ±53.2女70.9 ±35.9 135.0 ±57.1 t 0.219 0.0361.264 2.236 P

2.7 不同性别排便指数及直肠抑制反射 结果显示，FC男性模拟排便肛残余压高于女性(P＜0.05)，模拟排便直肠压力及肛门直肠抑制反射差异无统计学意义(见表6)。

3 讨论

随着对FC不断研究发现认为FC是多种原因共同作用的结果，其发病因素包括肠运动功能异常、内脏敏感性异常、精神心理因素及内分泌因素等，其中肛门直肠动力及感觉功能异常被认为与功能性便秘有密切联系［2-3］。传统的肛门直肠测压技术被广泛用于FC辅助检查，该检测手段不足的是检测结果只能反应患者在某一时间点局部情况，并不能从整体直观动态的角度来反应肛门直肠运动异常，尚需要联合其他检查手段进行动态观察进一步明确。目前高分辨率固态胃肠道动力检测设备已发展到三维时代，可以清晰显示肛管的解剖结构与功能异常的关系［4］。较传统的测压技术而言，三维高分辨率肛肠检测系统采用圆周和近端传感器，能够提供更多关于肛肠肌肉功能的完整信息，能够提供更加详尽且精确的数据结果［5］。整体而言，三维高分辨率肛肠检测系统能较快且较容易直观解释患者症状，且患者会感觉更加舒适。第二军医大学长海医院采用Mano-Scan 360高分辨率肛肠测压仪，在进行数据测量同时将数字信号转换成图像信号，拟合成动态肠道三维图像，将肛门直肠运动通过三维图像中各个压力区带的动态变化实时展现，通过高清晰3D动力学图像可以360度形象地显示肛门括约肌各个方向的压力，清晰地观察肛门括约肌的状态。此外，可以调整窗口至3D柱状图、横向切面图、压力分布图定点精确辨认括约肌损伤、功能失常部位等局灶病变。使得我们在检测时可以同步观察到患者异常的肛门直肠运动，在诊断及治疗后疗效的评估上有显著优越性。

表6 FC组内男女别排便指数及直肠抑制反射的比较()Tab 6 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between male and female in FC group()

表6 FC组内男女别排便指数及直肠抑制反射的比较()Tab 6 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between male and female in FC group()

本研究结果显示，FC患者肛管静息压、肛管收缩压以及肛门括约肌长度及挤压时间较对照组相比未见明显差异，这一结果与国内部分研究结果相似［6］。提示便秘与静息状态下单纯肛门括约肌的压力变化关系不大。但比较便秘男性及女性患者后发现男性患者肛管收缩压、肛门括约肌长度、直肠最大耐受容量以及模拟排便肛残余压显著高于女性，这与国外的研究结果一致［7］，提示直肠肛管压力及直肠感觉容量阈值存在性别差异。正常人在排便前储存粪便，当粪便到达一定体积时，肠道运动神经及感觉神经共同促发排便运动。在直肠感觉阈值比较结果显示，FC组直肠初始便意容量高于对照组，初始感觉容量以及最大耐受容量较对照组无明显差异。FC组直肠初始便意容量升高提示直肠对肠腔内扩张容积引起排便的阈值升高，肠壁对内容物刺激的反应性下降，这可能是长期便秘使肠道压力感受器接受刺激后排便反射的能力下降所致，最终导致粪便过久储存在直肠内，排便间隔延长。在模拟排便过程中，FC组患者排便直肠压力、模拟排便肛管残余压显著高于对照组，提示患者排便直肠收缩的同时，肛管压力反而升高，出现了肛门内外括约肌的不协调收缩，从而加重患者排便困难。

高分辨率肛门直肠测压技术已经在国内逐渐展开，但其检测结果目前尚不一致，因此，需要不断深入研究，并建立统一标准，使其在临床应用中更加广泛。

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