周晓辉，许建屏

二尖瓣机械瓣置换术后左心室假性室壁瘤成功修补一例

周晓辉，许建屏

1 资料与方法

患者女，66岁，7年前因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄于外院行二尖瓣机械瓣置换术，术后因引流管持续引出血性液体故给予二次手术（具体不详）。术后恢复顺利，日常生活不受限，平时坚持口服华法林抗凝治疗。患者两月前咳嗽后突发左侧胸痛，伴有呼吸困难、晕厥，当地医院肺部计算机断层摄影术（CT）提示左侧胸腔大量积液，遂放置胸腔闭式引流，共引流出血性液体3 000毫升。引流液细胞学检查未见肿瘤细胞，结核抗体阴性。为进一步诊治于我院就诊。查体：血压100/65 mmHg，心室率62次/分，心房颤动，心尖部、胸骨左缘第3～4肋间可闻及4/6级收缩期杂音及中度舒张期杂音。双下肺呼吸音减弱。双下肢中度浮肿。超声心动图提示左心室心尖部向外膨凸，后壁回声中断，大小约10 mm，与心脏右后下缘成一囊袋样结构交通，该囊袋大小约139 mm×63 mm；多普勒提示左心室心尖部与囊袋状物之间可见双向血流信号，收缩期血流进入囊袋，舒张期血流回到左心室腔。二尖瓣位机械瓣未见异常。CT提示二尖瓣位机械瓣未见异常；心底部可见巨大囊袋状造影剂充盈区，范围约12.2 cm×8.7 cm，上至左心房后下方、下达膈顶，破口直径1 cm与左心室心尖部下方相通（图1）。冠状动脉CT检查提示未见明显狭窄病变。

手术及预后：经右侧股动静脉插管建立体外循环，胸骨正中切口进胸，术中见假性室壁瘤破口直径约1厘米，用肾蒂钳探入左心室确认（图2）。取相应大小涤纶补片及自体心包片，4-0滑线连续缝合修补破口。手术过程顺利，患者术后恢复顺利（图3）。术后复查超声心动图提示原室壁瘤破口修补后，室壁回声连续完整，心脏右后方囊袋样结构消失。多普勒提示左心室心尖部与原囊袋间的交通血流已消失。

2讨论

患者既往有二尖瓣机械瓣置换术病史，术后曾因引流管持续引出血性液体而给予二次手术，故考虑假性室壁瘤形成和原先的二尖瓣机械瓣置换术有关。据报道未经干预的左心室假性室壁瘤形成后破裂发生率可高达30%～45%，因此诊断明确后需积极干预。但假性室壁瘤外科手术本身风险性很大，手术死亡率很高，多发生在术后早期，死亡原因为术后低心排和心脏再破裂。该患者二尖瓣机械瓣置换术后，假性左心室室壁瘤形成诊断明确，且破口与心包相通，仍有逐渐增大甚至破裂的可能，故需尽早手术治疗。本手术方案相比经左心室内缝合破口及经左侧切口入径心脏游离范围小、视野清晰、操作简洁、手术损伤相对较小、体外循环时间短、整个手术时间短，手术反而更安全。因此二尖瓣机械瓣置换术后、在华法林抗凝情况下，假性左心室室壁瘤一旦确诊，虽然围手术期死亡率很高，但仍需积极外科手术治疗。但手术方案需精心设计，选择合适的手术入径，避免不必要的手术损伤。我们认为经股动静脉插管建立体外循环，直接打开假性室壁瘤囊腔找到破口，缝合修补破口的方法较其他方法更简洁、更安全、效果更好。

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室成人外科中心

周晓辉 住院医师 学士 主要从事心脏外科临床工作 Email：tempzhou@163.com 通讯作者：许建屏 Email：jianpingxu@163.net

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1000-3614（2013）05-0329-01

2013-06-18）

（编辑：汪碧蓉）