康 峰，易 春，赖晓菁，梁希武 (广东省广州市荔湾区人民医院心内科，广东 广州 510370)

酸碱失衡类型的判断是临床工作中经常遇到的问题，但判定公式较多，不易记忆，且计算程序繁琐，费时费力。笔者将Hamm酸碱失衡代偿范围公式转化成图形，并进行优化，绘制出Hamm酸碱图，经过大量临床应用，判断直观、快速、准确，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 图形绘制:采用临床上广泛使用的Hamm酸碱失衡代偿范围公式［1］(表1)(即 Hamm 公式)进行绘图。以(40，24)为原点建立十字坐标系，纵轴代表PaCO2，单位mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);横轴代表 HCO-3，单位 mmol/L，画出2条45°对角线。将Hamm酸碱失衡代偿公式视为线性方程，在坐标系中绘图。用代偿限值界定方程的取值范围，分别绘制出急性和慢性Hamm酸碱图(图1-2)。图中“呼酸”代表呼吸性酸中毒，“呼碱”代表呼吸性碱中毒，“代酸”代表代谢性酸中毒，“代碱”代表代谢性碱中毒。

1.2 原理:判断酸碱失衡依据pH值、PaCO2、HCO-3。pH值取决于HCO-

3和PaCO2两者的比值。首先计算两者偏离度，偏离度愈大，偏离正常值愈远，对pH值影响愈大，即为主要、原发的酸碱失衡。PaCO2偏离度=(PaCO2-40)/40偏离度 =(-24)/24，两者偏离度取绝对值比较大小。经过数学转换后，即为PaCO2×0.6与HCO3-相比较。PaCO2×0.6与谁离中位值24愈远，谁就是原发失衡［2］。PaCO2与同向变化，原发失衡为单一性;若反向变化，原发失衡为混合性［3］。将PaCO2×0.6与HCO3-的共同中性区设为21～27，中位值为24，将PaCO235～45，H21～27，即位于正方形方框内，视为正常范围。若PaCO2×0.6与在中性区内，无酸碱失衡，21～24处于正常值内代谢性酸性或呼吸性碱性倾向;24～27是代谢性碱性或呼吸性酸性倾向［4］。图形可不依赖临床资料直接判断出原发及主要的酸碱失衡类型。

在第一、三象限上对角线上，PaCO2×0.6与HCO3-相等，pH值=7.40，两条对角线是判断二重性酸碱失衡原发失衡的分界线，对Hamm公式进行优化改进作用。

表1 单纯型酸碱失衡预计代偿范围

图1 Hamm酸碱图(急性)

1.4 判断步骤:①选择代偿图形，病程＜6小时，为急性，＞12小时为慢性，6～12小时按急性处理。②利用动脉血气结果中的 PaCO2、，在相应的图形上标出点(，PaCO2)，根据点落在的区域，直接判断出原发酸碱失衡类型。③计算AG，若AG＞16，合并高AG型代谢性酸中毒。高AG型代谢性酸中毒时计算Delta阴离子间隙 ΔAG(ΔAG取绝对值)，ΔAG＜1，高 AG 代酸合并正常 AG 代酸，ΔAG ＞1.6，高AG代酸并代碱。④当呼酸(或呼碱)并高AG型代谢性酸中毒时，计算潜在=+(AG-12)，在图上标点(潜在，PaCO2)。用潜在与呼酸(或呼碱)的预计代偿范围比较，判断是否合并正常AG代酸、代碱。

1.5 临床应用:对160例患者同步抽取动静脉血检测血气分析、血电解质，将上述资料由心内科资深医师各一名分别利用Hamm酸碱图及Hamm代偿公式纯手工计算进行判断，比较两种方法的一致性，并用秒表记录所用时间。

图2 Hamm酸碱图(慢性)

1.6 统计学处理:使用SPSS19.0软件包进行统计学处理。测定数据用(x±s)表示，所有数据进行正态分布检验。两种方法一致性比较用Kappa检验。利用Hamm酸碱图判断所需时间与完全依据代偿公式纯手工计算所需时间的比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 利用Hamm酸碱图判断和纯手工计算判断酸碱失衡的一致性:见表2。两种方法判断正常血气结果48例，结果完全一致，一致率100%。单纯性酸碱失衡42例，有38例完全符合，4例不符合，一致率90.5%。二重性酸碱失衡36例，32例符合，4例不符合，一致率88.9%;三重性酸碱失衡34例，28例符合，6例不符合，一致率82.4%。Kappa一致性检验，Kappa=0.883，P ＜0.01。

2.2 利用Hamm酸碱图判断和纯手工计算判断所需时间比较:见表3。正常组48例，两者判断所需时间差异无统计学意义，在判断单纯性、二重性、三重性酸碱失衡时，利用图形判断所需时间明显较少，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 图形判断与纯手工计算判断酸碱失衡一致性比较(例次)

表3 两种方法判断酸碱失衡所需时间比较(x ± s，s)

3 讨论

Hamm酸碱失衡代偿范围公式在临床中应用较多，使用该组公式时不仅要考虑酸碱失衡的代偿范围，而且要注意代偿极限值，因此易出现计算及判断错误。Hamm酸碱图系依据Hamm酸碱失衡预计代偿范围公式及代偿极限绘制而成。实际上是利用预计代偿范围公式、潜在和AG进行判断，并根据“代偿不会过度”原则设置对角线进行了优化改进，具有判断快速、准确的特点，国内外文献未见此类报道。

本文利用Hamm酸碱图判断和纯手工计算判断酸碱失衡160例，对两者判断一致性及所需时间进行比较，两种方法判断正常血气结果48例、单纯性酸碱失衡42例、二重性酸碱失衡36例、三重性酸碱失衡34例，两种方法判断一致共136例(85%)，不一致共14例(15%)，其中8例系手工计算结果错误(5%)、6例系 Hamm酸碱图上位置标识不准致误判(3.8%)。Kappa一致性检验示两种方法具有高度一致性。与纯手工计算相比，利用Hamm酸碱图判断单纯性、二重性、三重性酸碱失衡所需时间较短。

除可以判断酸碱失衡类型外，Hamm酸碱图还有其他的优点。首先可避免过枉矫正。在图上可明确标示出PaCO2和在图中的位置，目测出离代偿范围的远近。若原发酸碱失衡为二重性，且离代偿范围上限或下限距离很近，临床上可处理主要失衡，避免因过度纠正导致新的酸碱失衡。

其次，用Hamm酸碱图对Hamm公式进行直观分析，可发现Hamm公式不会出现过度代偿现象。在单纯型酸碱失衡时，〔〕/〔H2CO3〕比值升高或降低，机体通过肺和肾的代偿调节，使pH值接近或达到正常范围，并不会出现过度代偿，即酸中毒经过机体代偿出现碱中毒，或碱中毒经过代偿出现酸中毒。即代偿永远不会过度。在图1、图2中，第一、三象限对角线上pH=7.40，若代偿范围图形超出对角线，可视为过度代偿。由图看出Hamm公式代偿范围未与对角线相交，未超过对角线，无论PaCO2、HCO-3如何取值，都不会出现过度代偿现象。Hamm组的6个公式算出的预计代偿范围都符合单纯型酸碱失衡继发性代偿的病理生理变化规律，与文献报道相一致［8］。

由图可清楚看出Hamm公式的一些弊端。首先，图1、图2中Hamm公式线性方程均通过原点(40，24)，在正常值范围附近过于密集，代偿范围过窄，易过多判读为二重性酸碱失衡。与韦国强等报道相一致［9］。其次，无论是急性酸碱失衡还是慢性酸碱失衡，图中可看出其代偿范围大小:呼吸性酸中毒＞代谢性碱中毒＞代谢性酸中毒＞呼吸性碱中毒，呼吸性酸中毒代偿范围最大，呼吸性碱中毒尤其是急性呼吸性碱中毒代偿范围最小。因此代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒时易过多地判断为二重性酸碱失衡。

Hamm酸碱图可以制成卡片，随身携带，配以精确的坐标，可大大减少计算量，适合在临床推广使用。

［1］ Hamm RD，Jacobson HR.Mixed acid-base disorders.In Kokko JP，Tennen RL(Eds).Fluid and electrolytes［M］.W.B.Saunders Co，1986:382.

［2］ Sood P，Paul G，Puri S.Interpretation of arterial blood gas［J］.Indian J Crit Care Med，2010，14(2):57.

［3］ Narins RG，Emmett M.Simple and mixed acid-base disorders:A practical approach［J］.Medicine，1980，59(3):161.

［4］ 周寿生，顾学章.酸碱失衡的简易判断及代偿公式的编制［J］. 临床肺科杂志，2005，10(1):62.

［5］ OH MS，Carrll H J.The anion gap J［J］.N Engl J Med，1977，279(15):814.

［6］ Fall PJ.A stepwise approach to acid-base disorders:practical patient evaluation for metabolic acidosis and other conditions［J］.Postgrad Med，2000，107(3):249.

［7］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:1007-1012.

［8］ 张家骧.两组单纯型酸碱平衡紊乱预计代偿范围计算公式的比较分析［J］.小儿急救医学，2005，12(5):413.

［9］ 韦国强，陈 娟，王印国，等.两种代偿公式判断酸碱失衡的一致性研究［J］.中国现代医生，2010，48(20):85.