刘京玉 高向慧 刘 然 顾维高

（1 青岛市劳动保障信息中心 青岛 266002；2 青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

1 建设背景

青岛市基本医疗保险经过十几年的迅速发展，医疗服务水平明显提高，统筹层次已实现区市集中，参保范围覆盖到全市340万城镇职工和70万城镇居民，定点医疗机构580多家，定点药店1600多家，日均联网就诊业务量近万笔，资金结算量日均达到2100多万元。

随着医保全覆盖的基本实现，医保基金管理规模空前扩大，医疗服务管理面临的挑战越来越大。频繁就医、过度诊疗、超量用药等现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等医保违规行为屡有发生。做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得尤为紧迫和重要。

2 建设目标

利用现代化信息技术手段，提高医疗服务监管工作质量和水平，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全，为医疗机构的科学考核奠定基础。具体建设目标有以下三项，即提高三种能力：一是以信息化手段提高医疗监控能力。在患者就医过程中监控发现定点医疗机构、医师及参保人员违规欺诈行为的发生，减少医保基金的流失。二是以信息化手段提高医保服务能力。制定合理的医保监控规则，智能发现问题，从海量的医保结算数据中发现违规行为，解决人手不足和抽查覆盖面窄等缺陷，提高医保服务监管质量和效率。三是以信息化手段提高决策分析能力。……