吴春茹 周爱青 贺全勤 吴玉水

1.河南省驻马店市中心医院妇产科，河南驻马店 463000；2.福建省洪诚生物药业有限公司，福建莆田 351254

近年来，在我国妇产医学的发展飞速，各种医疗仪器设备的不断完善和更新，宫腔镜和腹腔镜也广泛应用于各类妇科疾病的治疗[1]。传统的诊断及开腹手术治疗各类妇科疾病已经逐渐被微创技术所替代。宫腔镜与腹腔镜联合手术是指在1次手术中，同时进行两种腔镜的诊断及进行手术，充分体现了微创手术的特点和优势，起到改善女性患者的身体健康的效果[2-3]。本研究在2010年1月～2012年6月在本院住院应用宫腔镜与腹腔镜联合手术的67例患者,取得了良好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年6月在本院住院的应用宫腔镜与腹腔镜联合手术的67例患者,具有手术指征。年龄22～52岁，平均年龄（33.4±16.3）岁，孕次 0～5次。 术前均行B超及宫腔镜检查，然后行宫腔镜和腹腔镜联合手术。

1.2 手术指征

原发性不孕和继发性不孕，宫腔镜下输卵管通液术显示通而不畅或不通者，或者经通畅后治疗仍不能受孕患者;子宫纵隔导致流产、早产时，进行矫治手术，通过腹腔镜检查子宫外形、盆腔内双侧输卵管、卵巢情况；B超检查显示输卵管积液者;碘油造影示输卵管伞端闭锁者;盆腔慢性疼痛及盆腔包块患者；宫腔粘连所致腹痛、闭经等；持续不排卵治疗不佳伴卵巢增大者；宫内节育器（IUD）残片或胎骨嵌入子宫肌壁；子宫颈肌瘤切除；宫腔粘连、较大无蒂或壁间内突的子宫肌瘤致宫腔严重变形；取出嵌入子宫肌壁内异物；子宫内膜息肉[4-5]，具体见表1。

1.3 手术方法

所有患者术前进行血液检查、肝肾功能测定、做X片和心电图、衣原体培养、支原体检测（均阴性）以及宫颈细胞学检查均无手术禁忌证，一般手术在月经干净后3～7 d进行。采用德国WOLF公司腹腔镜器械和日本Olympus公司生产的电视宫腔镜器械[6-7]。

患者取膀胱截石位，气管插管行全身麻醉，腹腔镜手术：腹腔镜在脐部切10 mm开口放入，检查子宫形状、大小，盆腔病变以及双侧卵巢、输卵管形状。如果需要时双下腹麦氏点5 mm处置2个穿刺套管，插入无齿抓钳或拨杆，将肠管推开，分离粘连组织进行相关手术。手术包括输卵管粘连分离术及造口术、盆腔粘连松解术、盆腔内膜异位症减灭术、子宫肌瘤剥除术、多囊卵巢打孔术、卵巢囊肿剥除术等;术毕盆腔常规放置透明质酸钠防止粘连。宫腔镜手术：在腹腔镜监护下经宫颈置入宫腔镜进行手术，宫颈子宫纵隔切除术、双侧输卵管开口插管通液术、宫颈宫腔粘连切开术、宫颈内膜息肉切除术、宫颈异物（断裂的环）取出术等。术毕应用止血剂以及常规围术期应用抗生素抗炎[8]。

表1 67例患者宫腔镜和腹腔镜联合手术指征（n）

2 结果

67例患者共实施了184项操作，其中腹腔镜147项操作，宫腔镜37项操作，全部在宫腔镜与腹腔镜下完成。术中顺利，所有患者没有发生严重的并发症。其中腹腔镜下子宫肌瘤剥离术7例；盆腔粘连分离术24例；盆腔内膜异位症病灶减灭术33例；输卵管造口术38例；卵巢巧克力囊肿剥除术16例；多囊卵巢打孔术12例；其他卵巢囊肿剥除术17例。宫腔镜下子宫息肉切除术2例；子宫纵隔电切术4例；双侧输卵管插管通液术26例；宫腔粘连切开术3例；宫内异物取出术2例。所有患者没有发生手术并发症。术后6 h拔除尿管，进食半流质饮食，起床活动。患者术后不用镇痛。术后当天或术后1 d均排气，所有患者均康复顺利。

3 讨论

宫腔镜是用于子宫腔内检查诊断和治疗的一类纤维光源内镜，通过镜体的前部进入宫腔，放大所观察的部位，在妇科出血性疾病和宫内病变中可以直观、准确检查。腹腔镜则是一类携带微型摄像头的器械，腹腔镜镜头插入腹腔后通过冷光源照明，镜头所拍摄到的图像，采用数字技术使通过光导纤维传至信号处理系统，实时显示在监视器上，通过医生观察屏幕的腹腔盆腔各器官的图像，分析判断患者病情，运用适当腹腔镜器械进行手术[9]。

宫腔镜和腹腔镜联合手术应用妇科疾病，为微创手术操作提供安全保护和减少并发症的发生。具有便捷、微创、恢复快、效果好等特点，其适应证比较广泛。宫腔镜、腹腔镜联合手术可同时诊断及处理宫腔及盆腔的疾病，研究显示67例患者共实施了184项操作，其中腹腔镜147项操作，宫腔镜37项操作，全部在宫腔镜与腹腔镜下完成。术中顺利，所有患者没有发生严重的并发症。多数患者进行两种或两种以上的手术。例如患者输卵管积水同时存在盆腔粘连，则同时进行腹腔镜下盆腔粘连松解术及宫腔镜下双侧输卵管插管通液术。子宫纵隔患者可同时拥有子宫肌瘤，可以行腹腔镜下子宫肌瘤剜除术同时在宫腔镜下纵隔电切术。

子宫腔形态成三角形前后扁的腔隙，基底向上，两端通输卵管，比较独特，子宫壁由平滑肌组成，血流丰富而壁薄，宫腔狭小，常规实施宫腔整复性手术，如盆腔粘连分离术、子宫纵隔切除术等。操作难度较大，很容易击伤宫壁并致邻近脏器的损伤。并发症增多。而宫腔镜和腹腔镜联合手术，医生可以动态观察子宫浆膜颜色及透光性变化，调节手术切除程度，减少并发症的发生;如有子宫与肠管粘连，则先分离子宫与肠管粘连，避免肠管副损伤的发生。术中一旦出现出血、通过腹腔镜下发现并及时电凝止血或缝合修补[10]。对于宫腔病变同时合并盆腔的病变可同时进行联合手术，促使一些不孕症及慢性盆腔痛的诊断与治疗同时成为可能，拓宽了妇科单一内镜手术的治疗范围。

总之，宫腔镜联合腹腔镜手术具有出血少、创伤小、恢复快、不开腹特点，患者只需一次麻醉，一期手术，解决了以往单纯腹腔镜或宫腔镜治疗不能同时诊治的腹腔内与宫腔内疾病，利用腹腔镜监护，为疑难宫腔内病变取得成功奠定了基础，并能够及时发现和处理并发症，疾病诊断的准确性大大提高，体现手术的安全性及治疗的有效性，值得临床推广应用。

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