抗结核药物性肝炎患者血清IL-10与IFN-γ水平的变化及意义

2013-08-23吴怡玲邓国防

实用临床医学 2013年11期

吴怡玲，邓国防

（1.进贤县人民医院感染科，江西进贤 331700；2.江西省胸科医院内科，南昌 330006）

药物性肝炎是指由于药物或及其代谢产物引起的肝脏损害。抗结核药物所致的肝损害是药物性肝炎的主要原因之一。目前，常用的有效短程初治化疗方案为异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核用药，其中异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有肝损害的不良反应。有文献[1]报道，使用含异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的治疗方案时药物性肝炎的发生率可高达17.2%～25%，少数可发生重症肝炎，以致死亡。

药物性肝炎的发生之所以具有不可预测性，与机体的免疫状态和细胞介导的免疫反应有关[2]。Th细胞激活后可以释放多种细胞因子，调节免疫细胞的活性和炎症反应。细胞因子是在一个复杂的网络中行使功能的。它们作为信号分子，与细胞膜上的特异性受体结合，发挥多种生物学效应，从而调节免疫应答以及炎症反应[3]。在内源性肝毒性模型中，敲除IL4、IL-10的小鼠对乙酰氨基酚的易感性增加；同时，可检测到促炎症细胞因子、肿瘤坏死因子和干扰素-γ[3]等。本研究通过检测60例抗结核治疗2个月后出现药物性肝炎的继发性肺结核患者血清IL-10、IFN-γ水平，探讨细胞因子水平与药物性肝炎的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年6月至2010年12月在进贤县人民医院住院抗结核治疗2个月后出现药物性肝炎的继发性肺结核患者（药物性肝炎组）60例，男42例，女 18 例，年龄 18～60（35.2±5.5）岁，肺结核病程20～180（41.5±4.0）d。其中 ALT＜200 U·L-1（ALT＜200 U·L-1组）18 例，ALT 200～400 U·L-1（ALT 200～400 U·L-1组）20 例，ALT＞400 U·L-1（ALT＞400 U·L-1组）22例。按第1次服用抗结核药物时间到出现消化道等症状后第1次查出肝功能异常时间，最短4 d，最长106 d，平均56 d。入选标准：1）均符合肺结核诊断标准[4]及药物性肝炎诊断标准[2]。 2）均给予2HRZE/4HR[2 个月强化期服用：异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E）；4 个月的维持治疗期服用：H，R]方案抗痨治疗。3）出现肝损害前均未间断使用抗结核药。4）无肺外结核。5）无其他肝脏基础疾病史。6）无心、肾疾病和糖尿病等基础疾病及免疫相关性疾病（HIV抗体检测阴性）。7）近期内未使用过免疫抑制剂。排除标准：患有病毒性肝炎、脂肪性肝炎和酒精性肝炎的患者。选择同期在本院门诊抗结核治疗2个月后未出现肝损害的继发性肺结核患者（对照组）30例，男26例，女4例，年龄 20～58（41.0±7.0)岁，肺结核病程 21～160（36.0±6.0）d。药物性肝炎组与对照组的性别、年龄、肺结核病程及病情比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 检测方法

标本采集：2组晨空腹抽取肘静脉血5 mL，1 500 r·min-1离心 5 min，取血清，放置-80 ℃ 冰箱保存，备用。

采用双抗体夹心ELLSA法检测2组血清IL-10、IFN-γ水平。试剂盒由上海丽臣生物科技有限公司提供，具体操作步骤见试剂盒说明书。

1.3 统计学方法

2 结果

药物性肝炎组血清IL-10水平显著低于对照组，血清IFN-γ水平显著高于对照组（均 P＜0.01）；ALT 200～400 U·L-1组、ALT＞400 U·L-1组血清 IL-10水平与ALT＜200 U·L-1组比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），ALT200～400 U·L-1组、ALT＜400 U·L-1组血清 IFN-γ水平均明显高于ALT＜200 U·L-1组（P＜0.05 或 P＜0.01）。见表1。

表1 各组血清 IL-10 、IFN-γ 水平的比较 ±s，ρ/（ng·L-1）

*P＜0.01 与对照组比较，#P＞0.05、△P＜0.05、★P＜0.01 与 ALT＜200 U·L-1组比较。

组别 n IL-10 IFN-γ对照组 30 15.36±2.67 19.78±4.97药物性肝炎组 60 7.29±2.41* 36.41±5.01*tALT＜200 U·L-1组 17 22.26±4.53 16.14±6.39 tALT200～400 U·L-1组 19 19.65±3.53# 21.81±5.78△tALT＞400 U·L-1组 24 18.81±4.79# 28.43±8.10★

相关性分析结果显示，出现肝功能损害时服用抗结核药的时间与血清IL-10、IFN-γ水平均无相关性（r=-0.45、0.03，均 P＞0.05）。

3 讨论

在使用国家统一的初治肺结核标准化疗方案治疗时，出现肝功能损害发生率约21%[5-7]。药物性肝炎的发生大都在5～90 d之间，平均 50 d左右[8-9]。本研究中，按第1次服用抗结核药物时间到出现消化道等症状后第1次查出肝功能异常时间计算，最短4 d，最长106 d，平均56 d。因此，对照组选择接受抗结核治疗2个月后未出现肝损害的继发性肺结核患者，以减少用药时间和肺结核感染对试验结果的影响。

目前，新的药物性肝炎概念强调药物初始特异损伤肝细胞的“上游”事件和紧接着发生的非特异“下游”事件以及基因风险因素和环境因素的相互作用。新概念人为制作出一个工作模型，即定义药物性肝炎发病机制是：1）药物及其代谢产物首先引起直接的细胞应激（内源性途径）。2）触发免疫反应（外源性途径）。3）直接损伤线粒体功能。药物非特异的下游过程决定了早期损伤是否导致细胞凋亡或坏死。该过程包含了细胞因子、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶、抗氧化剂和继发免疫反应。其中细胞因子系统对维护下游平衡起重要的作用[2，8]，细胞因子主要分TH1型和TH2型。

本研究结果显示，与对照组比较，药物性肝炎组的血清IL-10水平相对较低、而血清IFN-γ水平相对较高（均P＜0.01）。提示，抗结核药物引起的药物性肝炎患者血清中IFN-γ水平升高，IL-10水平降低，考虑其可能的原因是：药物与肝内的自身蛋白结合后可形成蛋白-半抗原复合物，或者在药酶系统（如细胞色素P45系统）的参与下，进行生物转化后并与载体蛋白相结合，通过抗体依赖细胞毒作用，激发细胞免疫，导致肝脏损伤。当肝细胞受到破坏时，蛋白-半抗原复合物被释放到细胞外，通过与MHC分子结合而被T细胞作为外来抗原识别，释放相关的细胞因子，吸引CD4T淋巴细胞和单核迁移，诱导巨噬细胞成熟，作用于表达抗原靶点的肝脏细胞，从而引起肝脏损害。本研究结果还显示，ALT200～400 U·L-1组、ALT＞400 U·L-1组血清 IFN-γ 水平均明显高于 ALT＜200 U·L-1组（P＜0.05 或 P＜0.01），ALT 200～400 U·L-1组、ALT＞400 U·L-1组血清 IL-10水平与ALT＜200 U·L-1组比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。表明，随着 ALT的升高，血清 IFN-γ水平有上升趋势。细胞免疫反应越强，肝损害越严重[10-11]。故对于此类患者采用免疫反应调节剂及抗IFN-γ抗体治疗可能有一定的疗效。

总之，免疫细胞之间的调节关系十分复杂，而细胞因子是主要的信号传递分子。细胞因子之间存在许多正负反馈，互相影响，互相制约。另外，由于细胞因子网络的复杂性，有关药物性肝炎患者细胞因子的更多信息有待进一步研究。

本文承蒙邓国防副主任医师的指导，特此致谢！

[1] 山田祥.抗结核药的副作用[J].结核，1990，65：9.

[2] 张海云，吴扬.药物性肝损害的发病机制及防治[J].临床肝胆病杂志，2008，24（6）：466-468.

[3] 金伯泉.细胞和分子免疫学[M].2版.北京：科学出版社，2001：465-471.

[4] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

[5] 杨军.HBsAg携带者抗结核病治疗致肝损害临床分析[J].实用临床医药杂志，2003，7（4）：370,372.

[6] 易志勇.HBsAg阳性结核患者抗结核治疗肝脏毒副反应观察[J].现代临床医学，2008，34（4）：287.

[7] 涂钟玲.HBsAg阴性和阳性肺结核患者化疗中肝损害的比较[J].数理医药学杂志，2007，20（6）： 805-806.

[8] 李志凤.抗结核药物肝损害 203例分析[J].广西医学，2003，25（2）：189-191.

[9] 叶爱玉.抗结核药物致肝损害105例临床分析[J].浙江医学，2008，30（7）：767-768.

[10] 易洁梅.妊娠期肝病药物治疗的安全性[J].实用药物与临床，2009，12（1）：47-49.