余琼，王福荣，张惠茅

吉林大学中日联谊医院放射线科，长春 130033

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，多数由腺瘤状息肉发展形成[1]。人们日益重视结直肠息肉及肿物的筛查，因此仿真结肠镜技术近些年有较大发展，它包括CT结肠成像及MR结肠成像。MR结肠成像较CT结肠成像的最主要优势没有电离辐射[2]，并且在对患者结直肠癌以及腹部病变筛查方面效果更好。笔者从MR结肠成像的扫描技术、病变征象、临床应用、发展方向等方面进行如下综述。

1 MR结肠成像技术

1.1 禁忌证

在MR结肠成像之前，患者必须排除MR成像禁忌证，例如幽闭恐惧症、金属植入物或是心脏起搏器。无论对于MR结肠成像还是CT结肠成像，植入假体患者都不是理想的病例，因其假体引起的伪影，可导致直肠、乙状结肠图像模糊。

1.2 肠道准备

MR结肠成像的肠道准备基本与CT结肠成像相同。传统结肠镜和仿真结肠镜检查均需要严格的肠道准备，这也成为人们接受结直肠癌筛查的一个障碍[3]。已有学者开始研究不需要肠道准备的扫描技术，虽取得一定成果，但仍需进一步研究以使技术更加优化。如同CT结肠成像的粪便标记，MR结肠成像可使用口服对比剂来改变肠液的信号，使其与粪便的信号相区别[4-7]。

1.3 扩张肠道

同CT结肠成像一样，MR结肠成像不需要特意无痛处理，但是需要充足的扩张肠道。当患者躺在MR检查床上时，将柔软的导管插入患者的低位直肠。尽管一些学者建议患者MR结肠成像时仅可行仰卧位或是俯卧位[8]，但是多数还是建议如同CT结肠成像一样采用两个位置(仰卧位及俯卧位)[9-10]。使用止痉挛药，例如丁基东莨菪碱(20 mg)或是胰高血糖素(1 mg)可以减少肠道蠕动引起的成像伪影[11]。

1.4 扫描技术

常规使用一个或是两个表面线圈联合体部线圈覆盖全部结肠来接收信号。多数研究认为，最好使用一个表面线圈，当检查横结肠时表面线圈放置于仰卧位患者的上腹部；当患者检查直肠时线圈放于下腹部。

MR结肠成像有2种方法：亮腔和黑腔技术。

亮腔MR结肠成像：亮腔MR结肠成像使用能够完全覆盖全结肠的线圈，以确保全结肠都有足够的信噪比。给患者行1.5～2.0 L的钆剂溶液(1:100)灌肠后[12]，仰卧位、俯卧位(同CT结肠成像一样)采集3D T1WI梯度回波图像[13]，补充序列是非区段选择的梯度回波序列，每个图像需要3～5 s[14]。为了最大范围覆盖结肠，冠状面间隔1.5～4.0 mm采集图像。为了在一次屏气时获得图像，通常使用短重复时间(1.6～4.0 ms)和回波时间(0.6～1.6 ms)[15]。

亮腔MR结肠成像可在20 min之内扫描完成，而且对息肉和肿块有较好的诊断率[16]。然而，即使双位置(仰卧位、俯卧位)扫描，气泡或残余粪便引起的充盈缺损可能仍不能改变位置，而被误诊为息肉，因而成为了这种技术的一个明显缺点。另外，因亮腔MR结肠成像需要使用钆剂溶液灌肠，无法静脉给予钆剂增强检查，从而无法进一步鉴别诊断粪便、息肉和癌症肿块。因为此原因，亮腔MR结肠成像已较之前使用要少。

黑腔MR结肠成像：黑腔MR结肠成像是一种更广泛被使用的技术，使用1.5～2.0 L水，空气或是二氧化碳等作为对比剂来扩张结肠[17]。近期有研究提出使用脂肪灌肠剂(由色拉油、树胶、薄荷醇、蒸馏水混合物组成)作为对比剂进行灌肠[18]。

经证实空气在结肠扩张方面要优于水。Ajaj等[19]在50例患者中比较了空气和水在结肠扩张、伪影干扰、诊断效果、图像质量和信噪比等方面的效果。尽管两种技术中都没有发现假阳性，但在空气扩张的MR结肠成像中4例患者的所有病变(1个大的和3个中等大小的息肉)均被发现，而在水扩张的MR结肠成像，漏诊了1个结肠镜发现的直径4 mm的息肉。Ajaj等[19]发现空气作为对比剂的MR结肠成像不引起明显的伪影干扰，而且证实较水作为对比剂的MR结肠成像有更高的信噪比、更好的结肠扩张。

最近有研究提议在黑腔MR结肠成像的脂肪抑制序列使用脂肪灌肠剂[18]。这种方法较空气或是二氧化碳扩张肠管的优势是，此序列(3D T1WI扰相反转恢复梯度回波)所需的时间较使用空气时短时间单次激发快速自旋回波序列要短。因而，结肠图像可在一次屏气时间获得，而不是半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列(HASTE)[13]所需的2次或更多次屏气，从而使所获得的图像分辨率更高。

黑腔MR结肠成像使用的主要序列是脂肪抑制的3D增强前、后对比T1WI扰相反转恢复梯度回波序列。冠状面及轴面单次激发T2WI抑脂序列对诊断肠壁或是邻近组织相关的其他病变以及区分慢性炎症有用。同CT结肠成像一样[20]，在MR结肠成像中静脉使用对比剂后结肠息肉和肿物表现为强化，这可以帮助鉴别息肉和附着的粪便[16]。3D扰相反转恢复梯度回波序列静脉使用对比剂可以强化结肠壁，从而减少空气和未移位的粪便引起的诊断误差，因而减少了假阳性的数目。

静脉使用钆对比剂有两个主要的缺点：额外的费用，以及潜在增高肾功能不全患者肾脏系统纤维化发生率的风险[21]。

1.5 图像后处理和分析

完成数据采集后，MR结肠成像数据传输到可以多维重建及全景腔内飞驰成像的工作站上。MR结肠成像图像后处理的时间(通常最少需20 min)较CT结肠成像时间要长。为了诊断结直肠病变，需要严格比较增强前及增强后T1WI。如果在增强后T1WI看到团块或是息肉突入肠腔，同一部位的结肠需要再一次在增强前图像上测量。在强化前、后图像上测量病变的信号强度，以此确定强化的程度。真正的结直肠病变明显强化，但是残余的粪便不强化。息肉可表现为无蒂或是有蒂；而肿瘤呈息肉状或是隆起。扁平息肉是结肠壁上最小隆起的无蒂病变，因而很难诊断。T2WI有利于评估炎症，结肠周围的炎症改变可见于大肠炎和憩室炎。

2 MR结肠成像在肠道的应用

MR结肠成像的适应证包括结肠镜失败者、炎性肠病、憩室炎、结肠吻合处的评估以及结直肠癌的筛查。

2.1 结肠镜检查失败者

因癌症阻塞、肠扭转、严重的肠道痉挛或是广泛的憩室病变导致结肠镜检查失败是使用仿真结肠镜的普遍原因。当肿瘤堵塞肠腔时，结肠镜无法继续前进接近近端结肠，而MR和CT结肠成像仅需要空气或是液体通过狭窄处使近端结肠充分扩张即可诊断[22]。37例未能成功行结肠镜检查患者，随后为完善检查行MR结肠成像，MR结肠成像显示了内窥镜未能观察肠段的96%，而且在常规结肠成像中狭窄部分及狭窄远端的病变被诊断[22]。

2.2 炎性肠病

MR结肠成像对于有临床症状的炎性肠病患者的连续影像学观察具有优势，因为这些患者中的一大部分比较年轻，并且需要经常复查，而MR检查没有电离辐射。Ajaj等[23]评估了MR结肠成像在诊断炎性肠病方面的效果及敏感结肠的炎性肠病严重程度。73个组织病理学诊断为炎性肠病的肠段中有68个肠段在MR结肠成像上被准确诊断[23]。MR结肠成像对炎性肠病结肠改变诊断的敏感度及特异度分别为87%和100%[23]。Ajaj等[23]认为MR结肠成像有希望替代内窥镜组织活检成为监测炎性肠病活度或是评估疗效的方法，而内窥镜组织活检仅作为最初确诊使用。然而，Schreyer等[24]对炎性肠病患者的研究结果没有那么良好，MR结肠成像按结肠每个分段分析中，对Crohn病诊断的敏感度只有32%，而对溃疡性结肠炎的敏感度为59%。

2.3 憩室炎

Ajaj等[25]近期提出用MR结肠成像评估憩室炎及其并发症。当乙状结肠出现肠壁增厚、病变边界强化、结肠周围炎性改变时被诊断为憩室炎。尽管40例行MR结肠成像患者中的17例被认为是健康的，并没有乙状结肠憩室炎的临床表现，其中4例在MR结肠成像检查中发现有中度憩室炎。MR结肠成像帮助准确诊断其余23例患者肠壁增厚和乙状结肠在增强序列的强化。然而令人失望的是，MR结肠成像诊断的3例乙状结肠憩室炎，但是结肠镜病变活检证实为结肠癌。

2.4 结肠吻合口的评估

Ajaj等[26]对39例行结肠切除术后端端吻合的患者行MR结肠成像，评估该项技术在评价结肠吻合口的能力。MR结肠成像有3个假阴性结果(2个是Crohn病，1个是憩室炎)，未能发现传统结肠镜检查发现的中度炎症。MR结肠成像和传统结肠镜检查发现20例患者吻合口正常，余下的16例患者吻合口异常，包括无炎症的中度狭窄(5例)，复发癌(2例)，复发炎性肠病(9例)，其中没有假阳性结果。报道称MR结肠成像对结肠吻合口病变诊断的敏感度和特异度分别为84%和100%[26]。

对诊断手术吻合口的局部复发，2-18氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)PET/CT也是一种有效的非侵袭性影像检查方法，但笔者未检索到关于FDG-PET/CT与MR结肠成像的对比研究报道。近期的研究报道称1.5 T和3.0 T的全身MR图像同FDG-PET/CT结果相似，两者在局部复发癌的诊断率相一致[27]。然而，PET/CT(敏感度为93%，27/29个)较全身MR成像(敏感度为62%，18/29个)诊断更多的淋巴结转移[27]。然而，需要注意的是，这个研究仅回顾性分析24例患者。今后仍需进一步详细比较FDG-PET/CT和MR结肠成像的诊断效果，由此来决定哪个是最佳的替代传统结肠镜检查的非侵袭性影像学检查方法。

2.5 结直肠癌的筛查

结直肠腺瘤的筛查降低了结直肠癌的死亡率。据报道多排CT结肠成像和MR结肠成像有相似的敏感度和特异度，而且患者对两者都有很好的耐受性[28]。然而，MR结肠成像的额外优势是不引起电离辐射，使其可能成为更加安全的筛查方法。初步研究证明MR结肠成像作为结直肠病变筛查方法是较优异的[29]。尽管无论MR结肠成像或是CT结肠成像现有的技术对<5 mm的小息肉不敏感，但是这些病变不属于筛查的目标[30]。Kuehle等[7]筛查了300例年龄>50岁具有结直肠癌低度风险的患者，比较了粪便标记黑腔MR结肠成像和传统结肠镜发现的病变，MR结肠成像对诊断直径≥5 mm腺瘤样息肉的敏感度和特异度分别为83%和90%[7]。

3 MR结肠成像技术比较

3.1 亮腔MR结肠成像

Luboldt等[14]对127例已行传统结肠镜检查的患者进行MR结肠成像。结果表明MR结肠成像对大息肉或肿物的诊断率为90% (26/29)，对中等大小息肉的诊断率为61% (19/31)，而对小息肉(≤5 mm)的诊断率仅为7% (7/129)。总体来说，MR结肠成像对于息肉诊断的敏感度为93%，特异度为99%[14]。Pappalardo等[31]也对70例患者的MR结肠成像和传统结肠镜检查结果进行比较，研究表明MR结肠成像的总敏感度和特异度分别为96%和93%，且MR结肠成像对91个直径≥10 mm病变的诊断率为100%，对直径6～9 mm息肉诊断率为97% (29/30)，而对直径≤5 mm息肉的诊断率仅为33% (2/6)[31]。

3.2 黑腔MR结肠成像

Ajaj等[32]评估了122例患者的3D T1WI扰相反转恢复梯度回波黑腔MR结肠成像及之后进行的传统结肠镜检查，结果表明对结直肠癌和直径≥10 mm息肉的诊断率为100% (9/9)，对中等大小息肉的诊断率为89% (16/18)，而直径<5 mm的息肉未诊断出来。Zhang等[18]评估3D T1WI脂肪抑制扰相反转梯度回波序列中脂肪灌肠剂(由色拉油、树胶、薄荷醇、蒸馏水混合物组成)的作用，报道称对中等大小和大息肉的敏感度分别为56%和96%，该研究中1个孤立的直径20 mm的扁平息肉在MR结肠成像中漏诊。

3.3 黑腔MR结肠成像和亮腔MR结肠成像比较

2005年，Lauenstein等[33]比较了37例患者在黑腔MR结肠成像和亮腔MR结肠成像中的息肉诊断率。黑腔MR结肠成像使用水灌肠，使用3D 增强前、后T1WI扰相反转恢复梯度回波序列；而亮腔MR结肠成像使用真稳态进动快速采集序列。黑腔MR结肠成像诊断了全部中等大小和大的息肉，但是4个直径<5 mm的息肉被漏诊，总体敏感度为79%。尽管如此，黑腔MR结肠成像结果要优于亮腔MR结肠成像，亮腔MR结肠成像较黑腔MR结肠成像额外还有2个小的息肉被漏诊，总体敏感度为68%。Ajaj等[34]报道的结果近似相同，在他们的研究中，MR结肠诊断25个中等大小和大的(直径6～15 mm)息肉中的22个(88%)，65个小息肉均未被诊断。

4 MR结肠成像进展

4.1 3.0 T MR结肠成像

尽管随着3.0 T MR应用到临床中，然而目前有关3.0 T MR在结肠成像中的作用仍没有统一的意见，一些研究者利用结肠模型评估是否加倍的信噪比可提高息肉诊断率以及MR结肠成像的图像质量。Röttgen等[35]评估了40例在1.5 T或是3.0 T MR机上行MR结肠成像患者的图像。他们发现1.5 T和3.0 T MR上T1WI抑脂扰相梯度回波序列和T2WI单次激发快速自旋回波序列的图像质量没有统计学差异，出人意料的是1.5 T上稳态采集快速成像(FIESTA)有更好的图像质量(P=0.001)。

4.2 粪便标记

为了提高患者对MR结肠成像的耐受度，一些研究评估不使用泻药时最低结肠准备程度。近期，Rodriguez-Gomez等评估钡标记粪便的黑腔MR结肠成像效果[8]。粪便标记的方法是行MR结肠成像前1 d在患者的饭里掺入增强物质，从而改变粪便的信号强度。研究者从图像质量、息肉诊断敏感度和特异度、患者耐受性等方面对空气、水作为对比剂的MR结肠成像与常规结肠镜检查进行比较，研究中的83例患者均为结直肠恶性病变的高危人群。MR结肠成像的肠道扩张中，其中29例患者使用空气，54例使用水[6]，粪便标记的肠道扩张情况和图像质量要优于使用水的。

使用钡剂作为MR结肠成像的标记物的一个缺点是有便秘的风险[6]。相比之下，使用钆剂进行粪便标记时，便秘并未被报道为主要争论点[36]。使用这种方法粪便标记时，不同观察者对大息肉诊断的敏感度为58%～75% ，对中等大小息肉诊断的敏感度为46%～65%[37]。

粪便分解是另一种较新的想法，通过口服和直肠给予粪便软化剂使粪便水化，从而降低T1WI上粪便的信号强度。因此，强化的息肉和结肠肿物会更明显，而假阳性率会降低。2005年, Ajaj等[38]对10名志愿者进行以下四种粪便分解方式：仅用水灌肠、口服乳果糖(MR结肠成像前每天3次)同时水灌肠、仅用0.5%多库酯钠灌肠、口服乳果糖同时0.5%多库酯钠灌肠。研究者发现使用口服乳果糖同时0.5%多库酯钠灌肠结果明显降低了粪便的信号强度[38]。

在今后的临床实践中，MR结肠成像因其对诊断炎性肠病、憩室炎及结直肠癌的筛查均有较好的敏感度及特异度，且无电离辐射的风险，作为一种有效的非侵袭性影像学检查方法有望在一定程度上替代传统结肠镜检查。

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