| 文 ·本刊记者 朱泰

医改的美好初衷

美国总统奥巴马所在民主党的政治观点之一是照顾弱势群体，因此他推动医改的初衷也离不开为更多的不富有美国人提供医疗保障。奥巴马表示，医改的目的是为那些对现有体制不满意和没有保险的人们提供保险。

奥巴马医改的全称为患者保护与平价医疗法案（Patient Protection and Affordable Care Act，简称PPACA）。医改要求所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要缴纳罚款，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。奥巴马医改对私人医保行业与公共医保项目进行了改革，将3,000万没有医保的美国公民纳入了医保的覆盖范围，法案的施行会增加国家医疗开支，同时减少联邦医保开支。

原有的美国医保覆盖面积达美国人口的85%，其中包括个人保险和企业保险。约一半美国人的保险是由其雇主提供的，剩下的人中，85%人口的医保由医疗保健、医疗救助、军人医保等公立医保提供，仅一小部分人自己购买医保。奥巴马医改要求所有保单必须涵盖门诊、急诊、孕妇和新生儿照顾、心理健康、慢性病、小儿科等十项内容，否则就是违规。保险项目增加了，意味着服务更周到，同时也意味着必须有人为之买单。另外，根据奥巴马医改，2014年开始，每一个美国人都必须有医疗保险。总而言之，改革之后的医保体系需要很多钱来填补空缺。

医改十年成本约计2万亿美元，改革成本将由目前拥有保险者共同承担。联邦财政根本无力负担医疗改革的全部成本，医疗生产商、高收入阶层和地方政府都必须帮忙分担改革成本。这种制度设计难免让医改法案受到排斥。

奥巴马医改从诞生到实施经历了无数坎坷，不仅受到反对党派共和党的压制和声讨，医改法案自己也不争气，各种问题层出不穷。

网上平台漏洞百出

2013年10月1日上线的奥巴马医改网站，因为技术问题多次出现故障，也有用户抱怨网站用起来很不方便。奥巴马改革被其自己的网上交易平台拖了后腿。

根据网站显示，在此平台上购买保险只需要四步：注册新用户，递交申请，选择方案，登记保险计划。记者打开Healthcare.gov网站，几乎所有网页都能打开，网速也挺快。但是在点击“创建新用户”链接时，页面则毫无反应。不能否认，或许因为记者身在中国而无法在美国的网站创建账号，但是，美国用户纷纷反映创新账号过程非常繁琐。另外，在预览保险计划时，网站要求只有注册用户才能预览自己详细的保险计划和支出；非注册用户则只能预览自己所在领域的保险计划。从以上两点就可见如同“二十二条军规”似的矛盾，如果创建新账号很麻烦，则大家会倾向于以浏览者的身份预览网站，而人们最关心的莫过于自己需要交多少钱，可这一项却恰恰不能看见。如果有人想看自己的保险计划，就必须注册成为注册用户，可注册用户的过程却很麻烦。因此，自网站推出开始，运行一直不尽人意，注册的用户数量远远少于预期。

奥巴马本人也曾对于网站运行不顺利表示无奈。最近，另一个名为HealthSherpa的网站更让奥巴马失了颜面。三个美国程序员设计出一个山寨版奥巴马医改网站。在HealthSherpa网站上，只要邮编输入正确，通过该网站可以查到该地区的医保计划以及保险种类。当然，HealthSherpa比医保网站简单得多，相关服务也不如医保网站丰富，可HealthSherpa受到关注足以证明，大众需要一个操作简单的网上平台来购买医保。

英国《每日邮报》网站的文章称，美国联邦政府在宣传奥巴马医改的网站项目上投入了3.94亿美元，自从2006年以来，奥巴马医改网站的承包商“CGI联邦”已经获得6.34亿美元资金。可近十亿美元的投资却不能让网站正常运转。这一点颇像中国的网上购票系统，或许国家政府很容易在选择网站承包商方面马失前蹄。专家称，网站的问题在后端架构上，这导致服务器超载，网站因此陷入停顿。网页上偶有语法和排版错误。而且，Java脚本错误导致浏览器显示的页面不能正确加载。

一个面向全民的网上平台，每天导入数量庞大、来源不同的数据，并且必须安全地处理它们，确实不易。网站投资大、效率低，运行不顺畅让奥巴马很是郁闷。记者在他去教堂的时候也不断追问，除了表示无奈之外，奥巴马没有公布太大力度的改善措施。医改网站行政部门在10月25日宣布，网站可望在11月30日以前修复。

一旦网站出了差错，则政府机构的权威会被削弱，正如我们所看到的，医改网站给奥巴马医改带来了一场灾难。

百万人失去保险

10月末，奥巴马医改网站以官方名义向大众致歉。“我们知道，消费者急于购买此保险。数以百万计的美国人希望通过网站参加医疗保险，非常报歉网站并没有像它最初设想的一样运行。”医疗保险和医疗补助服务中心管理员Marilyn Tavenner在新闻发布会上说。

奥巴马政府刚刚为医改网站道了歉，奥巴马本人又迫不得已出来道歉，因为医改让数以百万计的人失去了原有的医保。本来，奥巴马承诺，医保改革之后，公民可以根据自己的意愿选择是否保留原有医保。但是，美国媒体报道，医改大面积实施之后，很多公民原有的医保被保险公司取消了。原因是，这些人所交的医保大多是个人缴纳的保费低廉的险种，达不到医改之后的标准，因此保险公司无法继续其保险。

无论此事是否为奥巴马所预见，民众将其视为总统食言。前总统克林顿在接受网站采访时说：“我个人认为，即使在法律中作出了改变，总统也应该尊重联邦政府此前向民众所作出的承诺，让民众得以保留他们已经拥有的保险。”

奥巴马接受NBC新闻的独家专访时说：“我很抱歉人们现在的情况是因为购买了我们的保险。 ”“我们必须更努力工作，让大众知道我们愿意并且能够倾听他们的声音，我们会想方法处理人们现在的困境。”奥巴马还强调，人们最终会发现，有医改会比没有它更好。

尽管奥巴马努力澄清自己的初衷，并给大家规划美好未来，但是在最近的一项民意调查中，他的支持率继续下降。奎尼匹克大学公布的一项最新民意调查显示，54%的美国民众对奥巴马的表现不满意，只有39%的人对其表示支持。此前10月公布的民调中，奥巴马的支持率为45%。

350万自己购买医疗保险的人将失去他们原有的保单。很快，一些小企业也将面临此境地。根据医改规定，雇员人数50人以下的小企业不被强制购买医改中的医保项目。如果这些小企业购买了医改的保险项目，则会导致提供给个人的保险项目被终止。如果小企业在2013年年底之前更新了保险单，则这些保险项目不会被授权到下一年整年。从2014年10月开始，会有小企业收到保险被取消的通知。尽管奥巴马医改仅仅对50人以下的一部分小企业产生影响，但是其影响范围不能小觑，受影响的人数会超过个人保险业务的受影响者。

这些小企业有两个选择：一是购买符合奥巴马医改条件的保险，二是让员工以个人身份加入到奥巴马医保中。无论怎样，小企业保费增加是无可避免的。美国几大保险公司之一安泰保险金融集团就曾在其市场报告中提到，小企业的保费增加体现在某些项目中，比如“必要的健康津贴”、“最大赔付额度”。另外，结合新的税收和收费政策，以及评分标准等因素，保费将大幅增加。安泰首席执行官Mark Bertolini预计，到2014年，个人或小企业的保费将增加20-50%。

奥巴马医改的目的很明确，但推行下去困难重重，因为医改法案已然树敌太多。现在奥巴马政府在积极修复网站，也进行了政策调整，允许被取消的保单的效力延长一年，而不需要缴纳罚款。奥巴马只能期待不出现更多的麻烦。