方红慧，郭桃英

（九江市妇幼保健院妇科，江西 九江 332000）

胎盘植入是产科危重并发症，发病率约0.14‰［1］。近年来随着人工流产率和剖宫产率的增加，胎盘植入发病率明显上升［2］。 胎盘植入缺乏典型的临床表现、特征性体征及相关辅助检查，产前诊断十分困难。多在分娩过程中出现胎盘剥离困难时才能确诊［3］，可引起严重出血，失血性休克，子宫穿孔，继发感染等严重并发症，甚至危及产妇生命。 以往对胎盘植入患者常行全子宫切除或次全子宫切除术，术后患者丧失生育能力，严重影响生活质量。 九江市妇幼保健院妇科自2005-2012 年采用甲胺喋呤（MTX）联合米非司酮治疗胎盘植入，取得很好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

21 例胎盘植入患者，年龄21～38 岁，平均29.2岁；初产妇12 例, 经产妇9 例；孕次3～6 次，平均3.86 次；合并前置胎盘4 例；5 例行剖宫产术者直视下胎盘不能剥离, 16 例阴道分娩者徒手剥离胎盘困难，MRI 或B 超证实胎盘植入；胎盘植入面积3 cm×5 cm～11 cm×15 cm；产后出血量21 例均＜500 mL。

1.2 治疗方法

MTX（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：32026197）50 mg 肌内注射，第1、3、5、7 天；亚叶酸钙5 mg 肌肉注射，第2、4、6、8 天。 第1 天开始同时予米非司酮50 mg 口服，每12 h 1 次，连续服用3 d。 所有病例均辅以抗生素预防感染、止血、对症支持治疗。 治疗过程中注意子宫收缩及阴道流血情况, 动态监测血HCG 及彩超，出院后随诊至月经来潮。

2 结果

12例患者在治疗15 d 内自行排出胎盘；9 例在治疗7～10 d 后复查β-HCG 降至100 mIU·mL-1以下，B 超示胎盘后方无血流回声，表明植入胎盘的滋养细胞活性明显降低，行清宫术，胎盘顺利清除干净。 治疗过程中部分患者出现轻度肝功能损害及恶心、口腔溃疡等胃肠道反应，经对症治疗后缓解。 21例患者治疗过程中均未出现子宫收缩乏力和阴道多量流血。 患者血β-HCG 降至50 mIU·mL-1以下,阴道出血不多时可出院。出院后每周复查血β-HCG及B 超直至血β-HCG 正常，B 超示子宫回声均匀,无胎盘残留。 治疗后2～6 个月患者月经恢复。

3 讨论

近年来， 随着人工流产率和剖宫产率的增加，胎盘植入发病率明显上升。 本组病例中，多存在子宫内膜损伤修复过程。21 例中，有流产史者占79.32%。因此，医务工作者应做好宣传工作，指导育龄妇女有效避孕，减少人工流产率。 宫腔操作时要轻柔，避免过度刮宫。 剖宫产时要严格掌握适应证，术中尽量避免损伤子宫内膜。

胎盘植入患者妊娠期多无自觉症状，早期诊断困难,如果不能及时正确处理可导致严重后果，甚至危及产妇的生命，因此对于有胎盘植入高危因素的患者，应做好产时产后大出血的准备。 对于胎盘植入面积大、子宫收缩差、短时间内出血多的病例，尤其植入部位在原切口、数分钟内出血＞2 000 mL 者，需果断行子宫切除术或次全子宫切除术。 但切除子宫会使患者丧失生育能力，对患者的身心健康产生多方面不良影响，严重影响患者的生活质量。 因此对于有生育要求的患者，在病情允许的情况下，可酌情考虑保守性治疗。 对于出血不多、生命体征平稳者可采用保守治疗。 常用药物有MTX 和米非司酮。 MTX 为抗叶酸类抗代谢药物，与二氢叶酸还原酶结合，抑制二氢叶酸还原酶活性，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，干扰DNA、RNA 及蛋白质的合成，使滋养细胞分裂受阻，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。

目前MTX 主要用法：1） 全身用药。 ①使用MTX 20 mg 加生理盐水100 mL 静脉滴注， 每日1次，共5 日［4］；②MTX 20 mg 肌内注射，每天1 次，连用5 天为1 疗程［5］；③序贯疗法：第1、3、5、7 天给予MTX 1 mg·kg-1肌内注射，第2、4、6、8 天各给予四氢叶酸0.1 mg·kg-1。2）局部用药：唐小英等［6］报告在B 超引导下经腹穿刺至胎盘组织，于胎盘附着处多方向推注用生理盐水稀释的MTX 75 mg，同时口服米非司酮75 mg，2 次·d-1，1 周为1 个疗程。 痊愈率达81.0%。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。 米非司酮在受体水平拮抗孕酮，减少子宫胎盘血流，增加子宫肌的活性，诱导宫颈成熟及增加肌层对前列腺素的敏感性，使子宫处于高张状态，有利于残留胎盘尽早排出，减少出血感染的机会。用法：分娩后2 h 口服米非司酮25 mg，每l2 h 1次，共6 次［7］。 目前多与MTX 联合使用。 本院21 例胎盘植入患者采用MTX 联合米非司酮治疗，无一例治疗失败，取得很好疗效。

总之，加强计生宣传和提高医生水平是预防胎盘植入发生的有效措施。 胎盘植入治疗时要根据患者的病情、胎盘植入的类型、出血量、生育要求等在尽可能保证患者生命安全的前提下采用保守治疗。MTX 联合米非司酮治疗胎盘植入效果确切,费用低廉,无明显不良反应。

［1］Cunningham F G，Gant N F，Leveno K J，et al.威廉姆斯产科学［M］.段涛，丰有吉，狄文，译.21 版.济南：山东科学技术出版社，2006： 565.

［2］张培芹，邱兆兰，王洪建.米非司酮用于胎盘植入保守治疗32 例临床分析［J］.山东医药，2009,49（7）：49.

［3］Silver R M，Landon M B，Rouse D J，et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries［J］.Obstet Gynecol,2006,107：1226.

［4］黄光荣，任青，胡平.甲氨蝶呤治疗胎盘植入12 例报道［J］.实用妇产科杂志，2004,20（6）：345.

［5］丁依玲 彭梅.3 种方法保守治疗胎盘植入19 例的比较［J］.中国妇幼保健，2005，20（19）：2501.

［6］唐小英，朱秋蓉，张丽娟.胎盘局部注射甲氨蝶呤联合口服米非司酮治疗胎盘植入21 例［J］.实用医学杂志,2008,24（23）：4114.

［7］张培芹,邱兆兰,王洪建.米非司酮用于胎盘植入保守治疗32 例临床分析［J］.山东医药,2009，49（7）：49.