张 鸿 严冬梅 范合璋

食管静脉曲张破裂出血（Esophagus and gastric varices bleeding,EGVB）是失代偿期肝硬化最主要的死亡原因。目前，内镜下食管静脉曲张套扎治疗（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）仍是预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法[1]。我们在近期比较了标准套扎治疗和密集套扎治疗该类患者的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象 选取2009年1月至2011年10月在我中心住院的乙型肝炎肝硬化患者60例，男性43例，女性17例，平均年龄52.2岁（25～79岁）。诊断符合2010年版慢性乙型肝炎防治指南[2]，内镜诊断符合《肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[3]的标准。患者均存在重度食管静脉曲张（G3）。将患者分为密集套扎组（A组=32例）和非密集套扎组（B组=28例）。

二、治疗方法 在患者消化道出血停止和生命体征稳定后，在静脉麻醉下行内镜检查，观察曲张血管的部位与程度。对合并胃底静脉曲张（GV）者，先行胃底血管注射硬化剂治疗，再行血管套扎治疗。使用CV-150型奥林巴斯胃镜和6连发橡胶套扎器（天津天医医用生物材料研究有限公司）。A组患者在治疗时，自齿状线上方开始行密集式套扎治疗，即沿每条静脉顺序向上尽量多点套扎（>6个点），使血管曲张程度减轻或消失；B组患者在治疗时，自齿状线上方开始自下而上呈螺旋式套扎（最多套扎6个点）。术后给予禁食、抗感染和抑酸治疗，监测生命体征，观察有无便秘和咳嗽等情况。给予全流质饮食，逐渐过度到软食。术后1月复查胃镜。对于仍存在曲张血管者，则再次行套扎治疗。

三、疗效判断 治愈：曲张静脉消失；有效：曲张静脉直径缩小，无红色征；无效：曲张静脉无变化。

四、统计学分析 采用x2检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果

在A组32例患者中，套扎1次者7例，2次者20例，3次者5例，平均套扎1.9次。首次平均每例患者结扎12个点。在首次套扎1月后复查胃镜发现，食管静脉曲张治愈、有效和无效者分别为6例（18.8%）、24例（75.0%）和2例（6.3%）。1例患者在完成EVL术后5个月因肝肾综合征而死亡；在B组28例患者中，套扎1次者1例，2次者8例，3次者16例，4次者3例，平均套扎2.8次。首次每例患者结扎6个点。首次套扎1月后复查胃镜发现食管静脉曲张治愈、有效和无效者分别为1例（3.6%）、24例（85.7%）和3例（10.7%）。1例患者于完成EVL术后10天因消化道大出血而死亡。两组疗效比较，无显著性差异（P>0.05）。

讨论

食管静脉曲张是肝硬化临床最常见的并发症之一。肝硬化患者每年约有 7%发生食管静脉曲张，1年后有 10%～20%从小静脉发展为大的静脉曲张，2年后有20%～30%发生曲张静脉破裂出血，首次出血1周内病死率为 25%～50%[4]。2年内再次出血的发生率高达80%，每次出血的病死率为20%[5]。目前，常见止血方法有药物、三腔二囊管压迫、内镜治疗、TIPS术和外科手术治疗等。药物和三腔管压迫止血易再发出血，后者并发症较多。在急性出血期实施手术治疗，病死率也极高。门腔分流术和TIPS术易造成严重的肝性脑病以及对肝脏功能带来较大的损害，尤其在肝功能很差的患者，会增加肝性脑病的发生率及病死率[6]。EVL是在内镜直视下圈套套扎曲张静脉，由于治疗上受肝功能限制相对较少，其安全性和疗效逐渐为学界认可，仍是治疗食管静脉曲张破裂出血和预防食管静脉曲张破裂出血的首选方法[7，8]。但对于重度食管静脉曲张，一次EVL治疗很难完全消除曲张血管。我们采用密集连续套扎的方法治疗重度食管静脉曲张，首次套扎治愈率似高于非密集套扎组。密集套扎组患者平均套扎次数较非密集套扎组低，说明密集套扎治疗能迅速地消除曲张静脉，大大减少了患者反复套扎的痛苦。但两组病死率无显著性差异，说明该方法治疗的效果还需要进一步观察。

我科采用连续EVL治疗食管静脉曲张患者，首次套扎后静脉曲张消失率高、套扎次数少。但由于我们观察的病例尚少，观察时间短，还有待长期观察和随访。

[1]Baveno门脉高压诊断和治疗共识.胃肠病学和肝脏病学杂志，2007，16（1）：22-24.

[2]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[3]中华医学会消化病学分会、肝病学分会和内镜学分会.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.内科理论与实践，2009，4（2）：152-158.

[4]Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al.Which patients with cirrhosis should undoscopic screening for esopbageal varices detection.Hepatology，2001，33（2）:333-338.

[5]杨云生，令狐恩强.食管胃曲张静脉破裂出血的内镜治疗.中华消化内镜杂志，2004，21:152-153.

[6]吕洪敏，向慧玲，张惠真.内镜密集与非密集套扎治疗重度食管静脉曲张256例.世界华人消化杂志，2008，16（18）:2048-2051.

[7]Villanueva C，Piqueras M，Aracil C，et al.A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding.J Hepatol，2006，45:560-567.

[8]Jaklewicz D，Rozanski W，Wojtun S，et al.Endoscopic methods of treatment of variceal haemorrhages.Pol Merkur Lekarski，2007，22:419-422.