曾和平，李 桢，刘海龙，叶朕雄，王云峰

同济大学附属杨浦中心医院普外科，上海 200090

慢性结石性胆囊炎(chronic noncalculous cholecystitis，CNC)是临床最为多见的肝胆系统慢性疾病之一。在国内，胆囊结石的发病率在成年人已达10%左右，上海70 岁以上年龄组结石病的发病率已达26.0%以上(2000年)，接近西方国家水平［1］。胆囊结石以手术治疗为主，腹腔镜胆囊切除术是慢性结石性胆囊炎治疗的金标准。近年来，随着对胆囊功能认识的深入及内镜技术与影像技术的发展，国内外许多学者逐渐接受并运用“内镜微创保胆取石术”来治疗胆囊功能良好的胆囊结石，且取得了肯定的效果［2，5］。

我院于2010年起开展了全腹腔镜－胆道镜联合保胆取石术治疗胆囊结石，取得良好效果，现将有关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例慢性结石性胆囊炎患者均来源于2010年10月—2012年9月同济大学附属杨浦医院普外科，其中男性18例，女性44例，年龄18－62岁，中位年龄42.3 岁。术前有症状者28例，无症状者34例。结石1 枚21例，2 枚18例，3 枚及以上23例。入组标准:(1)超声及CT 明确胆囊结石，结合MRI 排除肝外胆管结石及胆囊非结石性占位性病变;胆囊大小基本正常，空腹胆囊壁厚度≤4 mm;(2)99Te ECT 或口服胆囊造影证实胆囊功能基本正常或超声检查提示胆囊收缩功能良好，即空腹与脂餐后胆囊收缩面积≥30%;(3)患者及家属自愿接受保胆取石术并了解保胆术后有结石残留及复发等可能;(4)无明确外科手术禁忌证。排除标准:(1)彩色超声等影像学检查提示胆囊急性炎症期、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿;(2)胆囊实质性占位，胆囊肿瘤不能排除;(6)存在腹腔镜手术禁忌症，如严重腹腔粘连等。

1.2 手术方法

患者全麻，4 孔法腹腔镜胆囊切除术位置常规置入Trocar。腹腔镜探查腹腔及胆囊情况，如胆囊慢性炎症轻，周围无粘连或粘连能够在腹腔镜下分离，则在腹腔镜直视下根据胆囊结石大小用电凝钩在胆囊底部烧开适当大小切口，超声刀全层切开胆囊，同时吸引器吸出流出的胆汁，胆囊切口边缘注意彻底止血。如结石在1.0 cm 左右，且手术前已明确结石数量，可先用无损伤钳或胆囊抓钳在胆囊外自胆囊颈管处向胆囊底部轻轻挤压出结石;如结石过小或过大，挤出困难者，可用右手所持钳子自胆囊外抵住结石，用左手所持胆囊抓钳自胆囊底部切口伸入胆囊内抓住结石取出;如仍取出困难，则用胆道镜放入胆囊，用取石篮取出结石。无论用何种方法取出结石，都要确保不损伤胆囊粘膜，夹持结石时用力适当，勿夹碎结石，增加碎小结石再取出的困难。结石取出后，胆囊内均要放入胆道镜，用生理盐水反复冲洗胆囊，冲出胆囊内絮状物、结石残渣及胆泥等，反复观察胆囊内情况。一则避免结石残留，特别要注意有无粘膜下结石，如有粘膜下结石要一并取出;二则要确切见到胆囊管开口处有胆汁喷出，证明胆囊颈管通畅。然后，胆囊切口用4－0 可吸收线全层、全程连续扣锁缝合，缝合完毕后，用无损伤钳自胆囊颈管处向胆囊切口缝合处挤压胆囊内液体，观察有无胆汁或盐水流出，确证胆囊缝合严密，无胆漏。胆囊切口缝合时，要注意胆囊壁勿内翻，保证胆囊粘膜的光滑，对减少结石复发可能有所帮助，这样做正好与传统的胃肠吻合要注意浆膜面的光滑相反。用标本袋自腹腔内取出结石，留置直径0.3 cm腹腔引流一根，常规缝合腹壁切口。

1.3 手术后处理

手术后应用抗生素1d，术后6 小时即可进食流质饮食，逐步过渡到正常饮食。术后36－48 h 腹腔引流液无异常即可拔出引流管，出院观察。术后口服消炎利胆中成药3－6个月，预防结石复发。手术后3个月复查超声，了解胆囊情况，一年内每3个月复查一次，以后每6个月复查一次。

2 结果

本组手术均获成功，手术时间40－80 min，平均52 min，无胆漏及出血，无胆管炎、胰腺炎等并发症，术后恢复顺利，无切口感染。其中2例手术后3个月超声复查时发现胆囊内1.2 cm和2.1 cm 低回声物，不伴声影，考虑胆囊内积血，可能是胆囊切口缝合时缝针出血滞留胆囊，由于患者无任何症状，未做特殊处理，严密观察。术后随访3－26个月，1例患者手术后18个月、1例手术后21个月超声复查时发现胆囊内小结石，结石复发率3.2%，其余患者未见异常。

3 讨论

3.1 切胆

保胆胆囊是人体重要的消化器官，具有浓缩胆汁、排出胆汁、调节胆管压力等作用且胆囊粘膜分泌的IgA 抗体，对胆道及肠道的免疫防御功能可能起一定的作用。随着腹腔镜技术的成熟，虽然胆囊切除引起的胆道损伤、血管损伤等严重并发症已显著降低，但仍不可避免;相反，腹腔镜技术的广泛应用，胆囊切除的适应证被人为放大，很多无症状、胆囊功能良好的患者被切除了胆囊［3］。另外，胆囊切除后，部分患者可出现“胆囊切除综合征”，可表现出腹泻、胆汁反流性胃炎及胃肠功能混乱等症状［4，5］。并且，临床流行病学调查发现，胆囊切除患者远期罹患结肠癌的几率增加［5］。这些因素促使人们思考，胆囊结石是否有更好的治疗手段?

内镜微创保胆取石术是胆囊结石治疗的新理论、新概念、新发展［5］，且随着内镜技术的发展与成熟及手术操作的精细与规范，内镜微创保胆取石术后结石的复发率已显著降低，术后1－5年结石复发率在4.6%－7.4%之间［2，5］，对胆囊功能良好的结石患者有望成为胆囊切除术的替代疗法之一［4］。

内镜微创保胆取石术由于不解剖胆囊三角，杜绝了医源性胆道损伤的可能［4］。内镜微创保胆的目的不仅是去除结石、保留功能良好的胆囊，更重要的是在胆囊功能尚未丧失前对胆囊进行保护，即“保胆”既是保留胆囊，又是保护胆囊;同时，内镜微创保胆术避免了胆囊切除术后综合征的发生，提高了患者的生存质量［6］，符合现代医学理念。

3.2 手术适应证和手术方式的选择

内镜微创保胆取石手术并不适合所有胆囊结石患者已有共识，其手术适应证和禁忌症以及技术规范目前多参照中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会颁布的《内镜微创保胆手术指南2011 版》［7］，但在临床实践中，作者体会其手术适应证仍需商榷，比如:(1)对于胆囊颈管结石嵌顿患者宜行胆囊切除术，即便切开胆囊取出结石，由于对胆囊颈管损伤较大，不仅增加了手术风险，而且可能影响胆囊收缩功能、增加结石复发几率;(2)对于糖尿病、冠心病，尤其是老年患者，内镜微创保胆手术尽管本次手术风险降低，但由于这些患者身体储备条件有限，手术后一旦出现胆囊结石复发、胆囊炎发作，则给下一步的治疗增加了风险，所以对于上述胆囊结石患者，作者建议腹腔镜下切除胆囊。

内镜微创保胆手术目前常用的手术方式有:小切口微创保胆手术、腹腔镜辅助微创保胆取石术及全腹腔镜下保胆取石术［7］。如果具备腹腔镜条件及技术，建议采取后两种方法进行保胆取石术。腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术可以准确定位胆囊底位置，避免了切口选择的盲目性，更能体现出保胆取石的微创特点，将胆囊提至体外取石缝合，便于胆道镜取石。直视下用常规器械缝合胆囊，技术难度不大，缝合牢靠，术后发生胆漏、结石残留的可能性小。但在操作中，动作要轻柔，避免撕裂胆囊床，引起出血。胆囊回纳入腹腔后，再用腹腔镜检查有无胆漏、出血及腹腔积液。全腹腔镜下保胆取石手术切口更小，创伤更小，恢复更快，尤其适用于肥胖、胆囊位置较深、胆囊壁韧性差、与周围粘连的胆囊，但该操作较为复杂，对腹腔镜、胆道镜操作技术要求较高，尤其是对腹腔镜下缝合技术要求高，手术难度大，建议腹腔镜技术较为成熟的医师可以应用。

本组病例提示，全腹腔镜下双镜联合保胆取石术切实可行，手术安全，效果可靠，更好地体现了微创保胆的理念。

3.3 内镜保胆取石的应用前景

尽管保胆取石术保留和保护了患者有功能的胆囊，减少了胆囊切除带来的并发症，但同时也存在一些潜在的风险性。由于胆囊结石形成原因复杂，胆色素、脂质代谢紊乱、胆囊收缩功能障碍等都是结石形成的因素［8－12］，而保胆手术并不能改变患者术后机体内环境，胆囊生存结石的基础仍旧存在，而结石复发是制约此项技术广泛开展的主要因素。故保胆取石需严格掌握适应证，规范技术操作，术后配合药物治疗，有望减少结石复发［13］。

腹腔镜胆囊切除术是微创技术的革命，全腹腔镜下微创保胆取石术是在新理念、新技术支撑下胆囊结石治疗的新的实践。但内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石目前尚缺乏循证医学证据或Meta 分析研究，有待外科医师进一步协作，按照循证医学的要求从该项技术的可行性、功效、效力、效率、及能否成为金标准术式加以研究，通过前瞻性、大样本、多中心随机对照研究对内镜微创保胆取石进行进一步临床评估。同时，应加强结石成因的实验研究，预防手术后结石复发，特别是加强中医中药在预防结石形成方面的有关研究［14］。

［1］叶忻，王保钢，项晓宇，等.上海江湾地区成年人胆囊结石发病情况调查［J］.肝胆胰外科杂志，2003，15(1):28－30.

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［3］刘衍民，文辉清.目前保留胆囊手术的几个问题［J］.中华外科杂志，2008，46(10):721－723.

［4］王坚，王吴陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择:胆囊切除还是保胆取石［J］.中国实用外科杂志，2011，31(1):44－46.

［5］张宝善.胆道外科的治疗进展一内窥镜技术在胆道外科中的应用［J］.中国医师进修杂志，2006，29(4B):1－3.

［6］荣万水，刘京山，雷福明，等.胆石症患者不同术式后生存质量调查［J］.中国内镜杂志，2010，16(7):685－688.

［7］中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会.内镜微创保胆手术指南(2011 版)［J］.中国内镜杂志，2012，18(4):48－51.

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［14］韩天权，张圣道.保胆取石术后胆石的复发及预防［J］.中华肝胆外科杂志，2009，15(1):4－5.