刘 勇，穆广态，俞 玮，马 杰，冯福成，陈国川，李嘉伟

足踝部创面传统的皮瓣修复外形较为臃肿，而穿支皮瓣的出现极大地改善了这种情况。国外学者将穿支皮瓣与螺旋桨皮瓣技术相结合，提出了穿支血管蒂螺旋桨皮瓣技术，它最大可以旋转180°，在肢端创面的修复重建中获得了良好的效果［1］。但术前往往需要数次清创和长时间的换药，且常遗留慢性骨髓炎等后遗症。2008-01至2011-03，笔者使用封闭式负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创面12例，取得较好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中，男8例，女4例，年龄12～65岁，平均43岁。病因:交通事故致伤10例，慢性溃疡伴骨髓炎2例。缺损部位:足跟外侧缺损2例，内踝区缺损4例，足跟后部缺损4例，全足跟1例，跟腱区1例，均伴有肌腱、骨质或内固定外露。缺损范围4 cm×7 cm～5 cm×12 cm。

1.2 VSD 材料 选用聚乙烯酒精水代海藻盐泡沫敷料(武汉维斯第医用科技有限公司)，大小15.0 cm×10.0 cm×0.5 cm，内置多孔硅胶管，长30 cm。生物半透性贴膜(施乐辉公司，英国)，大小12 cm×25 cm、15 cm ×20 cm。材料均密闭无菌包装，VSD 治疗专用吸引机(间断或持续负压)，Y 型连接头。

1.3 手术方法

1.3.1 VSD 操作方法 手术彻底切除坏死组织至新鲜出血，根据创面缺损大小将VSD 材料修剪成与创面大小相一致的形状，其边缘和周围正常皮肤缝合固定，泡沫材料上的2根硅胶管从远离创面约5 cm 处正常皮下组织中戳孔引出。将创面周围皮肤清洁干燥，用贴膜封闭整个创面。术后将引流管接VSD 治疗专用吸引机，调整负压至-125～-450 mm-Hg，以敷料收缩，手触变硬并有液体引出为度。7～10 d 后拆除VSD，肉芽组织生长新鲜、色鲜红、颗粒状，触之易出血。

1.3.2 皮瓣移植 胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复8例，腓动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复4例。

1.3.2.1 胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣 (1)皮瓣设计。点:结合术前彩超穿支定位，以创面周围3～10 cm 区域穿支穿出点为皮瓣旋转点;线:以轴点与缺损中心的连线为轴线，注意不能偏离胫后动脉体表投影线(即胫骨内侧髁后与内踝、跟腱间中点连线)太远，从轴点通过缺损中心延长到缺损边缘，设计的螺旋桨皮瓣大桨叶长度是轴点通过缺损中心延长到缺损边缘的长度再加1～2 cm，皮瓣小桨叶是轴点到缺损之间的组织，皮瓣的宽度比缺损大1 cm 左右，穿支蒂处远近侧的皮瓣宽度相等;面:以深筋膜深层(操作熟练者可在深筋膜浅层)为解剖平面。(2)皮瓣切取与移位。先做皮瓣后侧探查切口，由后向前在深筋膜深层分离解剖皮瓣，找出并显露术前定位的穿支血管(如没有发现穿支或穿支细小时，重新调整皮瓣位置)，切开皮瓣前缘，同样方法解剖皮瓣，不切取大隐静脉和隐神经，至穿支周围会师后，放大镜下用显微器械松解穿支血管周围附属的软组织，仅遗留穿支血管，并解剖足够的长度，一般＞3 cm，或解剖至穿支自胫后动脉主干发出的起始部，松止血带，观察皮缘渗血活跃后，皮瓣完全游离只有穿支相连，保留距离创面最近的穿支，以血管夹暂时夹闭其余穿支，松止血带，观察皮缘渗血，如渗血活跃，切断结扎其它穿支血管。以该穿支为轴，将皮瓣旋转，大桨叶覆盖创面，小桨叶覆盖供区创面，不能缝合处采用中厚皮片游离植皮。

1.3.2.2 腓动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣 设计原则与胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣相似，只是注意轴线不能偏离腓骨小头与外踝连线。面一般是从胫骨嵴到腓骨后缘的范围。手术切取步骤与胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣相似，需要注意的是平均每条腓动脉约4 根穿支血管，主要分布在小腿中1/3 段。

1.4 结果 本组患者均行1次VSD，所有病例创面得到满意的覆盖，仅在供区遗留不明显的瘢痕。术后12例全部成活，1例出现皮瓣小部分坏死(因为切取的皮瓣角即小桨附带疤痕组织);1例出现表浅水泡;1例出现短暂的静脉淤血;在大的螺旋桨皮瓣患者中出现短暂的小腿水肿，后自行消退不需要进一步的治疗。大桨面积5 cm ×8 cm～6 cm ×17 cm，小桨面积2 cm×3 cm～4 cm×4 cm。同时需要做骨科手术，平均手术2 h(1～6 h)。术后住院日10～21 d，大部分患者供区创面都能用螺旋桨的另一小桨叶部分覆盖，残余部分创面游离植皮。患者获随访7～26个月，皮瓣质地优良，色泽接近正常，局部稍饱满，外观功能恢复良好，患者满意。

2 讨 论

2.1 足踝部损伤特点 足踝部因软组织少、血运差等特点，其创面的修复一直是临床的难题之一［2］。理想的重建方法应该使供区损伤最小，符合“缺什么补什么”的重建原则。穿支血管蒂螺旋桨皮瓣几乎具有所有这些优点［3］。

2.2 VSD 优点 VSD 装置可使与其接触的创面处于全封闭负压引流状态，能有效防止污染和交叉感染，减轻组织水肿，促进坏死组织和细菌清除，加速创面肉芽组织生长［4］。本组患者经VSD 后创面新鲜，面积缩小，减少了皮瓣的切取范围，提高了皮瓣的成活率。同时由于创面封闭期间不需更换敷料，减少了医护人员工作量，减轻了患者痛苦，缩短了治疗周期及降低了住院费用。

2.3 皮瓣应用解剖 小腿后外侧肌间隔腓骨头下9、15、20 cm 发出的第2、3、4 穿支血管是小腿外侧皮肤的主要供血皮支，其中第2 支皮动脉最粗大，管径为1.8 mm(0.5～3.7 mm)。国外学者对小腿外侧穿支数目报道有3～8 支、4～8支、3～7 支，腓动脉比较粗大穿支主要集中在小腿中1/3，外踝上13～18 cm 区域穿支群占据了腓动脉穿支总数的28%，93%的标本在这一区域中均发现了穿支［5］。

2.4 皮瓣应用体会 此类皮瓣的主要适应证:(1)足踝部中小面积的创面，缺损长度最好不要超过10 cm;(2)肢体没有广泛、严重的损伤(如疤痕化、动静脉血管损伤等问题)，最好没有糖尿病、长期吸烟及周围血管疾病等;(3)皮肤没有太多的瘢痕，包括以前的手术切口。

穿支血管变异较大，术前常规使用多普勒流速探测仪在需要的解剖区域快速确定穿支血管的位置，但这种方法存在误差。Blondeel 等［6］提出了应用穿支皮瓣的6 条规则，笔者在此基础上结合临床应用，总结如下:(1)术前牢记供区皮肤穿支血管的分布规律，并结合相应的仪器初步确定穿支血管的位置和粗细;(2)术中先做皮瓣一侧的有限探查切口(深筋膜深面切取更快，筋膜下穿支血管定位和解剖游离更清晰，操作熟悉经验丰富者可在深筋膜以浅的平面)，寻找主要的穿支血管，根据穿支血管调整皮瓣;(3)在发现更大的穿支血管前，尽量保留每一个出现的穿支血管;(4)根据穿支血管的搏动情况和口径，选用条件最好的一支血管，搏动情况较口径更能说明穿支血管的质量;(5)选用最容易解剖的穿支血管，且避免损伤神经;(6)仅在皮瓣完全游离后以血管夹阻断所选定穿支血管以外的其他穿支血管，证实皮瓣血供可靠后才切断不需要的穿支血管;(7)解剖游离血管要应用显微镜小心精确地松解穿支血管四周附属的筋膜组织，但注意切断穿支血管行程中发出的肌肉分支时离血管10 mm 左右，以免损伤穿支血管。

与游离皮瓣及其他带蒂皮瓣比较，穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的优点有:(1)切取只在同一个部位进行，血管是在直视下解剖，给术者选择最佳皮瓣血管蒂的机会;(2)穿支血管蒂螺旋桨皮瓣切取相对简单且不吻合血管，手术时间缩短;(3)因为穿支蒂螺旋桨皮瓣属于带蒂皮瓣，它的组织结构与受区非常相似;(4)此类皮瓣看起来像是一偏心的螺旋桨，大桨修复远侧的足踝创面，小桨部分覆盖供区及蒂部，外形平整，无猫耳畸形。

糖尿病、长期吸烟史是皮瓣手术最重要的危险因素之一［7］。临床观察发现，此类皮瓣旋转180°后供血无问题，但静脉回流多不顺畅，考虑与皮瓣旋转蒂扭转影响静脉回流有关，Wong 等［8］通过计算机有限元模拟分析，发现直径1 mm的穿支血管旋转180°后，需有30 mm 的血管蒂，且周围血压要维持稳定，才能将扭曲顺利的分散，而不致影响血管的通畅性。笔者选择伴行2 根静脉的穿动脉，蒂部可以带部分皮下筋膜以增加回流。部分患者观察到一过性的小腿水肿，考虑皮瓣较大，应注意术中切取皮瓣时大的浅静脉尽量保留原位。

总之，VSD 能减少创面感染机会，为皮瓣修复提供良好组织床;穿支血管蒂螺旋桨皮瓣具有血供可靠，手术操作相对容易，不牺牲主干血管，修复缺损范围较大，成功率高等优点。当创面特征适合应用穿支蒂螺旋桨皮瓣覆盖时，这种技术应该被考虑作为外科修复重建的适宜方法之一。

［1］Pignatti M，Ogawa R，Hallock G G，et al.The“Tokyo”consensus on propeller flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127(2):716-722.

［2］Pignatti M，Pasqualini M，Governa M，et al.Propeller flaps for leg reconstruction［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61(7):777–783.

［3］徐达传，张世民，唐茂林，等.穿支皮瓣的发展与现状［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(9):1025-1029.

［4］李文平，吴多庆，黄友华，等.封闭式负压引流技术联合腓动脉穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26(4):510-512.

［5］杨大平，唐茂林，Geddes C R，等.皮肤穿支血管的解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2006，24(2):232-235.

［6］Blondeel P N，Morris S F，Hallock G G，et al.Perforator flaps:Anatomy，Technique，and Clinical applications［M］.St Louis:Quality Medical Publishing Inc.2006:4-67，116-126.

［7］Pignatti M，Pasqualini M，Governa M，et al.Propeller flaps for leg reconstruction［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61:777–783.

［8］张世民，王 欣，陶友伦，等.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝创面的蒂部改进［J］.中华显微外科杂志，2012，35(1):23-26.