叶诚清，陈 松，谢 凯 (福清市医院普通外科，福建福清350300)

胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。急性胆囊炎和急性胆管炎属于急性胆道系统感染的两个疾病，1% ～3%的患者因为胆道系统结石而引起［1-3］。流行病学表明，世界上有5% ～15%的人群不同程序的存在胆道系统结石，国内胆道系统结石患者约占同期总住院人数11.5%左右［4-6］。目前，规范化的急性胆道系统感染的诊断和治疗主要依据是中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的“急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011 版)”［7］。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80% ～90%合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。本文回顾性分析105例老年急性胆道感染患者的病例，探讨急诊外科治疗方法及临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2001 年1 月至2011 年12 月因急性胆道感染急诊手术的老年患者有105 例，其中男 42 例，女63 例，年龄70 ～86岁。其中单纯急性胆囊炎、胆囊结石46 例，合并胆管结石梗阻性胆管炎59 例。74 例术前有手术史或合并症，包括胆道手术史12 例，慢性支气管炎、肺气肿16 例，高血压病29 例，冠心病或心电图异常32 例，糖尿病15 例，前列腺增生12 例。

1.2 方法

全部患者均选择头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类和甲硝唑等抗生素抗感染，同时加强对伴随原发基础病及并发症治疗。入院后24 h 内手术者24 例，入院后经24 ～72 h 保守治疗无效后改为急诊手术者81 例。其中胆囊切除31 例(29.52%)，胆囊切除胆总管切开取石再T 形管引流29 例(27.62%)，胆总管切开取石再T 形管引流18 例(17.14%)，胆囊切开取石胆囊造瘘15 例(14.29%)，胆囊造瘘胆总管切开取石再T 形管引流12例(11.43%)。

2 结果

治愈出院72 例(68.57%)，出现术后并发症 31 例(29.52%)，死亡2 例(1.90%)。切口感染并裂开11 例，应激性溃疡出血1例，肠粘连肠梗阻1 例，结石残留7 例，肺部感染4 例，心律不齐3 例，肝肾功能衰竭2 例，心功能和肺功能衰竭各1 例。因肝肾功能等多器官衰竭和败血症中毒性休克心衰死亡各1 例。

3 讨论

老年急性胆道感染的临床表现是急性胆囊炎，也是老年急腹症的主要原因［7-8］。老年患者胆囊炎症的病理改变在早期仅限黏膜层，表现为胆囊壁充血和水肿，随着病情发展黏膜可有小溃疡形成，胆囊壁可出现脓性渗出，以致发生坏疽、穿孔等，严重时导致败血症和感染性休克、死亡。由于老年人生理功能呈进行性衰退，对痛觉和应激反应较迟钝，症状和体征可不典型，以致易误诊或延误诊治［9］。目前，对老年急性胆道感染的重视和积极治疗越来越重视，临床误诊率已明显下降，死亡率也随之降低。但老年急性胆道感染的实际病理改变通常比临床表现要重得多，预后也相对较差，应引起临床高度重视［8-10］。若保守治疗无效或病情加重应及时改行手术治疗，对出现胆道感染性休克患者经积极抗休克、抗感染的同时，尽可能改善重要脏器功能，病情一旦好转或稳定时宜尽早施行手术，可减少并发症、降低死亡率。

术前应认真评估心功能状态，对糖尿病患者应请相关科室会诊以控制血糖，同时考虑感染、机体应激、输液、手术对糖代谢的影响等，防止病情恶化［11］。若肝功和体质很差，无法耐受手术，可先行经皮肝胆管穿刺引流(PTCD)以减压褪黄，待肝功好转体质改善后再进行手术治疗［12］。老年人体质差，对麻醉、手术耐受性下降，在血压低、休克的状态下手术应以快速、有效、简单为原则，以抢救性命为首要目的，彻底、复杂的手术方式其效果往往适得其反［13］。胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的首选方式，但对患者情况差、不能耐受长时间麻醉及手术、胆囊化脓坏疽穿孔及胆囊三角区致密粘连解剖不清、水肿质脆、易出血难分离的患者，不宜强行切除，可予以胆囊切开取石造瘘引流或部分切除为首选方法，以后视情况再行胆囊切除术［14-15］。对合并胆道梗阻的患者应尽早行胆总管切开取石减压引流以排出毒素，减轻机体中毒反应，尽量缩短手术时间。若出现结石残留，可术后行胆道镜取石或体质许可后行二期肝叶切除或胆肠吻合术［16］。

老年患者急性胆道感染为急危重疾病，其临床表现、手术处理时机、方式及预后与青壮年对比有很大不同，应在明确诊断保守治疗无效情况下尽早手术，采取简便快速恰当有效的手术方式，切除病灶或切开减压引流、解除梗阻、排出毒素，以期挽救患者生命。本文认为，老年急性胆道感染患者，应积极采取手术治疗，尤其是对老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者，应尽早手术进行胆道减压，解除梗阻;过于顾忌年龄，伴随疾病等，手术风险将会使病情发生不可逆变化，甚至死亡。临床上有不少病例因过分依赖非手术治疗，以致病情发展丧失手术机会造成死亡的教训，应引以为戒。

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