★ 徐超 李映霞 (江西中医学院附属医院 南昌330006)

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系疾病。《素问·咳论》认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气所致”，又明确指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，均可病及于肺，是导致咳嗽的病因病机。在咳嗽的分类上，以脏腑命名，分肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等。并且描述了各类不同证候的特征，为咳嗽的辨证论治奠定了基础。明代医家张景岳在《景岳全书》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，并论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程［1］。至清代，治咳嗽之理、法、方、药业已完备。读喻嘉言的《医门法律》复习咳嗽证治，领略用药禁忌，及组方意义，仍可获益良多。

1 论病机，重内外合邪

在探求咳嗽的病机上，喻氏十分注重比类方法的运用，他指出“管可窥天，蠡可测海，《内经》千年脱略之文，一知比类，直可合符一堂”［2］312，“所以读《内经》，贵在得其要，得其要则一言而终，不得其要则流散无穷，岂特论咳嗽一证为然哉?”［2］312，根据“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从胃脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳”［2］312，认为“形寒饮冷伤肺”［2］312。乃为《内经》论外感风寒咳嗽之要，于是根据比类之法，对外感咳嗽进行了全面的探讨，指出“内外合邪”，乃外感咳嗽扼要关键之处。在“内外合邪”主次上，喻嘉言指出:“昌著《咳嗽论》，比类《内经》，未尽底里，窃不自安。再取《金匮》嚼蜡，终日不辍，始得恍然有会，始知《金匮》以咳嗽述于痰饮之下，有深意焉。盖以咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮，最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即无外邪而支饮渍入肺中，自足令人咳嗽不已”［2］19，“不去支饮，其咳终无宁宇矣。”［2］19

2 创秋燥，治燥咳

早在《内经》中即有关于燥邪为病的记载，并提出了燥邪为病的病变特点和治疗原则，然而在病机十九条中却少燥邪的论述，后世医家大多宗《内经》之成法，所创方药大多为内燥所立。喻氏敢于创新认为“燥之与湿，有霄壤之别，燥者天之气也，湿者地之气也”他认为“秋伤于湿”中的“湿”应为“燥”字之误，燥属火热，并于书中列有论述燥邪的专篇－秋燥论 首创秋燥病名。对于燥邪咳嗽，指出治当“亟生其津，亟养其血，亟补其精水，犹可为也”。并根据《素问·至真要大论》中的“诸气贲郁，皆属于肺”，指出肺气不降，故胸膈满闷。治宜清燥热，养气阴，以清金保肺立法，创清燥救肺汤论治。

3 述治咳，六禁忌

喻氏在治疗咳嗽时列律6条，以告诫同仁:(1)凡治咳，不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因仍苟且，贻患实深，良医所不为也［3］;(2)凡治咳，遇阴虚火盛，干燥少痰，及痰咯难出者，妄用二陈汤，转劫其阴而生大患者，医之罪也［3］;(3)凡咳而且利，上下交争，而不顾其人中气者，十无一起。如此死者，医杀之也。此有肺热肾寒两证，水火不同，毋论用凉用温，总以回护中气为主［3］;(4)凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久邪衰，其势不锐，方可涩之。误则伤肺，必至咳无休止，坐以待毙，医之罪也［3］;(5)凡属肺痿肺痈之咳，误作虚劳，妄补阴血，转滞其痰，因致其人不救者，医之罪也［3］;(6)凡咳而渐至气高汗渍，宜不俟喘急痰鸣，急补其本。若仍治标亡本，必至气脱卒亡，医之罪也［3］。

4 谈用药，清轻顾脾胃

喻嘉言在治疗咳嗽用药上很有特色，指出肺居上焦，主宣发而外合皮毛，司呼吸而开窍于鼻，是人体最先受邪部位。轻剂性能轻扬升散，最宜于治疗邪在肌表或上焦病变，此类药物能上行于肺。又肺体清肃，喜宣通而恶壅塞，一旦外邪侵犯则肺气痹阻，宣畅之权受到影响，则可出现多种肺气宣降失司的病证。轻剂长于宣散透达，有助于恢复肺的清肃宣畅的本性，用于治疗咳嗽等病。又肺为娇脏，不但易受邪袭，且药物偏盛亦可带来危害。如过寒则邪气凝而不出，过热则灼肺金而动血，过润易生痰饮，过燥则耗阴津，重浊气味不但难调气，反而损伤肺金。所以治疗中一切药品皆主乎轻扬宣散、质轻味薄，易于直达病所，宣展气机，才合乎轻清娇脏之治，有利于祛邪外达。因其病势浅在，用药多质地疏松，气轻活泼之品。其煎煮方法应以武火快煎为宜煎煮轻微。可防过煎使味厚而药过病所，亦可防久煮使芳香之气挥发飞扬，降低药力。除仲景方以外，煎煮汤药多数为煎煮到七八分。因其邪势轻浅，用量亦以轻少为宜，《内经》谓:“补上治上制以缓……缓则气味薄。”［4］透解上焦肺卫之邪，药力勿需过重，重则反过病所，故药量一般较轻，煎煮时间不宜过长，以取辛香轻清之气，防止过煎减轻药力。喻嘉言所用汤剂皆为煮散或直接用丸剂，用量轻少。并用药时时以顾护脾胃为本，喻嘉言根据《素问·玉机真脏论》中“五脏者皆禀气于胃”的理论提出“盖药食之入，必先脾胃，而后五脏得禀其气。胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰。”［5］因而强调遣方用药不宜峻猛，以免损伤脾胃，故用药应平易保中。

5 话组方，严谨有法度

《医门法律》载清燥救肺汤由桑叶、石膏、甘草、人参、桑白皮、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、知母、地骨皮组成。清燥救肺汤所治乃温燥伤肺之干咳无痰，气逆而喘重症。方中重用桑叶为君，轻清宣泄肺中燥热，并可止咳。以石膏、麦冬为臣，一者清肺经之热，一者润肺金之燥。如此配合。宣中有清，清中有润。石膏虽质重沉寒而量少，故不碍桑叶轻宣之性;麦冬虽滋腻，亦无妨桑叶宣散燥热之功。杏仁、枇杷叶利肺气，使肺气肃降有权。阿胶、胡麻仁润肺养阴，使肺得濡润之性。人参、甘草益气和中，使土旺金生，肺气自旺。甘草调和诸药，兼为使药。全方宣、清、润、降四法并用，气阴双补，且宜散不耗气，清热不伤中，滋润不腻膈，共奏清燥救肺之功，故以清燥救肺名之。

［1］周仲英.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:72.

［2］陈熠.喻嘉言医学全书·医门法律［M］.北京:中国中医药出版社，1999:312.

［3］喻嘉言.医门法律［M］.太原:山西科学技术出版社，2006:1.

［4］田代华整理.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:185.

［5］田代华整理.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:40.